راهنماي آموزشيHIV/AIDS وSTI

ويژه پزشكان

شاغل درسيستم بهداشتي درماني كشور

مركز مديريت بيماريها- تابستان  1383

دكتر قباد مرادي

پيشگفتار

در سالهاي اخير مطالب بسيار زيادي در خصوص ايدز و عفونت HIVدر سراسر دنيا و دركشور ما به صورت مكتوب ارائه شده است. در هر كدام از اين مكتوبات با توجه به نوع ديدگاه نگارنده و نيز گروه مخاطب در نظر گرفته شده براي كتاب به موضوعات خاصي پرداخته شده است . در كشور ما در سيستم بهداشتي درماني برنامه مراقبت HIV/AIDS و بيماريهاي آميزشي با توجه به روند بيماري در كشور در حال تبديل شدن به يكي از بيمارهاي هدف و اساسي براي مراقبت است . برنامه مراقبت ايدز و HIV و بيماريهاي آميزشي براي مداخلات موثر نيازمند دستورالعمل هاي دقيق اجرايي هستند . بنابراين يكي از اجزاء مهم برنامه وجــــود دستــورالعمل ها (Guideline) براي سطوح مختلف به تناسب نوع وظيفه است . راهنماي مربوط به ايدز و HIV و بيماريهاي آميزشي با توجه به هر گروه بايد حداقل اطلاعات لازم در ارتباط با موضوع به مخاطب ارائه دهد . بايد واژه ها و مفاهيم و تعاريفي را كه براي يكسان سازي برنامه مراقبت لازم است گردآوري كرد وارائه داد. در اين مجموعه سعي شده از ورود به جزئيات اجتناب شود و كلياتي را كه براي پزشك اولاً بعنوان رهبر يك تيم بهداشتي و ثانياً بعنوان كسي كه از نظر باليني بايد بيمار را مراقبت ، درمان و پيگيري كند لازم است ارائه دهد  . تهيه راهنما به اين شيوه در كشور ما در برنامه هاي بهداشتي درماني براي سطوح مختلف تقريباً تجربةجديدي است ، بنابراين ممكن است اشكالاتي در عمل وجود داشته باشد . با اذعان به اين موضوع آماده پذيرش نقطه نظرات همكاران درخصوص اين كتاب هستيم مسلماً ارسال نقطه نظرات همكاران مي تواند ضمن برطرف كردن مشكلات موجود راه را براي ارتقاء آن فراهم سازد 0 آرمان همة مـا داشتن يك كشور آباد با مردماني سالم است 0 عملي كردن آرزو هايمان نيازمند برداشتن قدم هائي است 0 اگر چه هرگامي ممكن است روبه جلو نباشد ولي براي پيشرفت و آباداني كشورمان وسلامت آن راهي جز گام برداشتن به جلو نداريم . همه دعا كنيم گام هائي كه بــرمي داريم گام هاي روبه جلو باشد . انتظار مي رود كه همكاران نقطه نظرات خود را در ارتباط با اين كتاب به مركز مديريت بيماريها ارسال نمايند ودر مركز مديريت بيماريها با تدابيرلازم هر دو سال يكبار اين كتاب بعنوان يك راهنما  بازنويسي  خواهد شد .

مقدمه :

اين مجموعه بعنوان راهنماي پزشكان شاغل در مراكز بهداشتي درماني و سيستم هاي بهداشتي كشور تهيه شده است . انتظار مي رود اين كتاب در اختيار كليه پزشكان شاغل در مراكز بهداشتي درماني سراسر كشور ، بيمارستانها و  پزشكاني كه در مراكز مرتبط با  ايدز كار مي كنند قرار گيرد . اين كتاب همچنين  بايد در مراكز بهداشت شهرستان ها بعنوان يك منبع در اختيار بخش هاي ستادي مرتبط قرار گيرد. اين كتاب داراي 11 فصل است  . درابتداي هر فصل اهداف آموزشي ذكر شده است 0 اهداف آموزشي ذكر شده حداقل مطالبي است كه انتظار مي رود فراگيران آن را بياموزند . در پايان فصل منابعي كه براي دانستن اطلاعات تكميلي تردر صورت لزوم مي توان به آن مراجعه كرد آورده شده است .

پزشكان بايد بتوانند با استفاده از اين راهنما برنامه مراقبت و مداخله HIV/AIDS و STI را در سيستم هاي بهداشتي درماني  رهبري كنند و بر حسب امكانات موجود اقدامات باليني و درماني لازم  را براي آنها انجام دهند .

عناوين فصل ها  مباحث مهم مرتبط با HIV/AIDS را شامل مي شود0

يك بخش اين كتاب نيز  درخصوص بيماريهاي آميزشي و مراقبت آن است دريكي از فصول سيستم ثبت و گزارش دهي برنامه HIV/AIDS ومراقبت آورده شده است . اين فصل براي همكاراني كه درسيستم هاي بهداشتي درماني كار مي كنند اهميت زيادي دارد اما براي ساير همكاران نيز مي تواند كمك كننده باشد .

در يك فصل شرح وظايف همكاران پزشك با توجه به جايگاههاي كه مي توانند در سيستم بهداشتي درماني داشته باشند آورده شده است .

در يك فصل نيز تشكيلات ، ساختار ، فرم ها وسيستم ثبت وگزارش دهي برنامه HIV/AIDS  توضيح داده  شده است .

مسلماً اين كتاب در هيچ كدام از سرفصل ها يك مرجع تخصصي  نيست سعي شده  حداقل اطلاعات لازم در ارتباط با هر موضوع ذكر شود . در نهايت اين كتاب بايد بتواند حداقل اطلاعات لازم را براي مراقبت ومداخله در برنامه HIV/AIDS و STI  ارائه كند

فصل اول ;كليات و اپيدميولوژي ايدز

فراگير در پايان اين فصل بايد قادر باشد كه :

1-      تاريخچه اي از HIV/AIDS  را بيان نمايد .

2-      الگوهاي اپيدميولوژيك HIV/AIDS را بيان نمايد .

3-      راههاي انتقال و  روش هاي پيشگيري HIV/AIDS را بيان نمايد .

4-      وضعيت كنوني آلودگي به HIV در جهان را بيان نمايد.

5-      وضعيت آلودگي به HIV در ايران را بيان نمايد .

مقدمه :

وقتي كه براي اولين بار در سال 1981 بيماري ايدز شرح داده شد هيچ كس  تصور نمي كرد كه اين بيماري انتشار چنين گسترده و فراگيري در همة دنيا داشته باشد . در رويدادهائي شبيه HIV و AIDS كه پيشينة زيادي ندارند و هنوز نكات ناشناختة زيادي دارند مطالعة اپيدميولوژي مي تواند بسيار  كمك كننده باشد . در واقع بسياري از دانسته هاي ما در ارتباط با اين بيماري در شرايط فعلي بر اساس آناليز داده هاي اپيدميولوژيكي اين بيماري بدست آمده است . در اين فصل تاريخچة بيماري،  اپيدميولوژي بيماري مشتمل بر وضعيت وراههاي انتقال وروش هاي پيشگيري شرح داده  خواهد شد .

تاريخچه :

در پنجم ژوئن سال 1981 مجلة« گزارش هفتگي ابتلاء و مرگ و مير »  آمريكا مقاله اي به چاپ رساند كه در آن گزارش  پنج مورد پنوموني ناشي از پنوموسيتيس كاريني ( PCP) در مردان همجنس باز  دركاليفرنيا آورده  شده بود . طي مدت كوتاهي موارد مشابهي نيز از شهرهاي نيويورك وسانفرانسيسكو گزارش شد .بدنبال آن در مناطق ديگر مواردي از هرپس هاي دور مقعدي و اسهال هاي غير قابل كنترل در مردان همجنس باز مشاهده گرديد كه همگي مقاوم به درمان بودند .

بعد از آن هر روز گزارش هاي جديدي از ابتلاي بزرگسالان به ارگانيسم هاي فرصت طلب نادر مثل مايكوباكتريوم آيوم و كريپتويديوم دريافت مي شد . بدنبال آن مواردي از ساركوم كاپوشي و لنفوم غير هاچكيني در مردان همجنس باز گزارش شد كه درك وضع موجود را همچنان پيچيده تر مي كرد .

در پايان سال 1981 تعداد 189 مورد بيماري با الگو هاي ابتلا به عفونت هاي فرصت طلب  از 15 ايالت آمريكا به مركز كنترل بيماريهاي آمريكا گزارش شد . 97 درصد مبتلايان مرد و 79 درصد آنها همجنس باز بودند . به همين دليل ابتدا تصور كردند كه اين بيماري فقط در افراد همجنس باز ديده مي شود و به همين دليل نام اوليه آن را Gay Immune deficiency syndrome ناميــدند . و حتــي آنــرا طاعون همجنس بــازان ناميــدنـد( Gay plague) 0

با افزايش موارد بيماري در سال بعد مشاهده گرديد كه اين سندرم در بعضي از گروههاي ديگر هم وجود دارد مثلاًدر معتادان تزريقي و هموفيليها و در مناطق جغرافيايي خاص ( هائيتي ) موارد بيماري گزارش شد . با جمع آوري داده هاي  بيشتر مشخص شد كه اين بيماري در خانم ها نيز بروز مي يابد . آناليز داده هاي جمع آوري شده اين فرضيه را بوجود آورد كه عامل ايجاد اين بيماري يك عامل عفوني قابل انتقال ازراه تماس جنسي يا خون است .

در سال هاي 1983 و 1984 از عوامل ويروسي بعنوان علل احتمالي اين بيماري نام برده شد وسپس ويروس عامل بيماري شناسايي شد0 نهايتاً در سال 1986 بــا اثبــات جزئيات عامـــل بيــــماري، آنــرا بنــام ويروس HIV( Human Immune deficiency Virus ) نامگذاري كردند . درسال هاي بعد آلودگي به اين بيماري انتشار وسيعي پيدا كرد. و تعداد موارد ابتلاء بصورت تصاعدي افزايش يافت 0 بطوري كه درسال 1993 ازايدز بعنوان علت اول مرگ افراد 25 تا 44 ساله نام برده شد . تنها در سال 2002 حدود 5 ميليون مورد مرگ به اين بيماري نسبت داده شده و گفته مي شود در حال حاضر ايدز چهارمين علت مرگ و مير در دنيا است .

از سوابق و اطلاعات موجود چنين بر مي آيد كه ويروس ايدز اگريك ويروس باستاني نباشد دست كم يك ويروس قديمي است كه منشاء جغرافيايي آن نامشخص است البته در اين خصوص فرصيه هايي وجود دارد.

اپيدميولوژي ايدز :

سازمان جهاني بهداشت تعداد موارد HIV/AIDS را كه  تا پايان سال 2003  در قيد حيات بوده اند بالغ بر 46 ـ 34 ميليون برآورد كرده است . تعداد موارد جديد HIV درطي سال 2003 حدود 5 ميليون مورد ذكر شده است 0 برآورد مي شود روزانه حدود 14 هزار مورد جديد HIV درسطح جهان حادث گردد كه 95 درصد آن دركشورهاي درحال توسعه رخ مي دهد 0 اين بيماري از ابتدا تا پايان سال 2003 ميلادي بيش از 22 ميليون مرگ به بار آورده است كه  3 ميليون مورد آن درسال 2003 رخ داده است 0گفته مي شود تا پايان سال 2004 بين 65 تا 75 ميليون نفرمبتلا خواهند شد .

در سالهاي اوليه بعد از شناسايي اولين موارد ابتدايي بيماري، آلودگي به  HIV به شدت گسترش پيدا كرد . آلودگي به ويروس ايدز در حقيقت يك پاندمي با ابعاد جهاني است كه به نظر مي رسد از اواسط دهه 1980 آغاز و بصورتي مخفيانه رو به گسترش نهاده است . تا سال 1988 بين 5 تا 10 ميليون نفر آلوده به اين ويروس شدند  در حال حاضر بيش از 70 ميليون نفر در دنيا به اين ويروس آلوده هستند .

حدود 10 تا 30 درصد موارد آلودگي به HIV ، 5 سال بعد از آلودگي به مرحله ايدز مي  رسند و تا ده سال بعد از آلودگي بيش از 50 درصد موارد آلودگي به HIV به مرحله ايدز مي رسند . بنابراين حدود  5 سال تا يك دهه بعد از شروع آلودگي HIV در دنيا ابتلا به ايدز در دنيا چهره غالب اين بيماري شد .در اين مرحله بروز ايدز چهره اي بارزي در جامعه داشت بدنبال آن يك واكنش جهاني نسبت به ايدز شروع شد كه در آن ترس و انزوا اثرات شومي در شخص مبتلا و جامعه باقي گذاشت . يعني درزمانيكه افراد آلوده بيشترين نياز را به حمايت اجتماعي داشتند از جامعه مطرود مي شدند . اين واكنش جهاني نسبت به ايدز درمقاطعي در دنيا فراگير شد 0

عامل بيماري ايدز :

عامل بيماري ويروس نقص ايمني اكتسابي (HIV) از گــروه رترو ويروس ها است و داراي 2 سروتايپ 1 و 2 مي باشد. HIV1 شايعترين عامل در سطح جهان به شمار مي رود و داراي چندين ساب تايپ با انتشار جغرافيايي متفاوت است . انسان تنها مخزن شناخته شده HIV است .

دوره نهفتگي بيماري :

 دوره كمون HIV/AIDS متغير است . هر چند فاصله زماني بين ورود ويروس به بدن و مثبت شدن تست سرولوژيك ( دوره كمون عفونت ) در حدود 1 تا 3 ماه است ولي فاصله بين عفونت ناشي از HIV و تشخيص AIDS (دوره كمون بيماري ) از 2 ماه تا 10 سال متغير است  0 حدود نيمي از  مبتلايان به عفونت ناشي از HIV بدون دريافت داروهاي ضد ويروسي در عرض 10 سال دچار AIDS شده اند . دوره كمون متوسط بيماري در شيرخواران كوتاهتر از بالغين است و درمان باعث طولاني شدن اين دوره مي شود .

سير طبيعي بيماري :

طيف باليني عفونت ناشي از HIV ازحالت ناقلي بدون علامت تا AIDS آشكار، گسترش دارد . اين بيماري ممكن است با يك ناخوشي شبه آنفلوآنزا شروع شود و با آدنوپاتي ژنراليزه ادامه يافته و نهايتاً خود را به صورت سندرم نقص ايمني اكتسابي (AIDS) و عفونت هاي فرصت طلب ناشي از آن و ساركوم كاپوزي و دمانس نشان دهد، ولي همه بيماران مبتلا به AIDS از اين مراحل  عبور نمي كنند و دربرخي از آنها اولين تظاهر اين سندرم را ساركوم كاپوشي يا پنوموني ناشي از پنوموسيتيس كاريني ودر برخي ديگر ، بيماريهايي مثل سل  تشكيل ميدهند .

حدود 50تا 70 درصد مبتلايان به عفونت ناشي از HIV درعرض 3 تا 6  هفته بعد از عفونت اوليه ، دچار سندرم حادي مي شوند كه از شدت هاي مختلفي برخوردار است و بروز آن در سير بعدي بيماري تاثير دارد ، علائم حاصله اين مرحله  شامل تب ، فارنژيت ، لنفادنوپاتي ، سردرد ، آرترآلژي ، ميالژي ، خستگي ، كسالت ، بي اشتهائي 000 و كاهش وزن مي باشد و به مدت 1 تا 2 هفته باقي ميماند و سپس به تدريج وخود بخود برطرف شده وارد مرحله نهفتگي مي شود . شدت ناخوشي ناشي ازگرفتاري به HIV به طور كلي درارتباط مستقيم با درجه اختلال فعاليت سيستم ايمني است 0

شروع علائم باليني ، معمولاً تدريجي است و تظاهرات حاصله ، غير اختصاصي بوده با علائمي نظير لنفادنوپاتي ، بي اشتهائي ، اسهال مزمن ، كاهش وزن تب و خستگي ، مشخص مي گردد. هرچند اين يافته ها جهت تشخيص AIDS كافي نمي باشد ولي قبلاً تحت عنوان كمپلكس وابســته به AIDS ناميــده مي شد ولي  وجود آنها بايد شك  باليني به  ايدز را برانگيزد. با اينحال بروز بسياري از عفونت هاي فرصت طلب و برخي از بيماري هاي بدخيم دراين بيماران ، حاكي از نقص ايمني زمينه اي بوده با صراحت بيشتري از بروز AIDS حكايت خواهد كرد 0

ميزان تبديـل عفونت ناشي از HIV به AIDS دقيقاً مشخص نشده است ولي مطالعاتي كه تاكنون صورت گرفته ، حاكي از آنست كه درصورت عدم مصرف داروهاي ضد رتروويروس ، 15 تا 20 درصد مبتلايان به عفونت ناشي از HIV در عرض پنج سال،  5درصد آنان در عرض 7تا 10 سال و عده كثيري از موارد باقيمانده در عرض 5 تا 10 سال بعد از گروه دوم ، دچار AIDS خواهند شد 0

بدون توسل به درمان هاي اختصاصي ، ميزان مرگ ناشي از AIDS درحد بالائي قرار داشته و حدود 80 تا 90 درصد  بيماران درعرض 3 تا 5 سال پس از تشخيص بيماري ، جان خود را از دست مي دهند 0

يكي از عواملي كه در سرعت سيرطبيعي بيماري ايدز  تاثير بارزي دارد سن مبتلايان است به طوري كه  شيرخواراني كه در  دوره پريناتال به عفونت HIV مبتلا مي شوند با سرعت بيشتري دچار بيماري ايدز مي گردند. و به عبارت ديگر دوره كمون بيماري در آنان كوتاه تـر است و از طرفي طي يك سال اول زندگي احتمال بروز ايدز ، بيشتر از هر زمان ديگري است كه خود نشان دهنده عدم تكامل سيستم ايمني به هنگام ورود ويروس به بدن مي باشد. ضمناً ميزان بروز ايدز ، درسال اول زندگي در كودكاني كه از مادران مبتلا متولد شده اند بيشتر از كودكاني است كه از طريق انتقال خون ، مبتلا گرديده اند 0

بيماراني كه دچار كانديديازيس شديد دهان يا واژن هستند و نيز بيماراني كه مبتلا به لوسمي Hairy  cell يا هرپس زوستر منتشر ، مي باشند با سرعت بيشتري دچار AIDS مي گردند0  ضمناً بيماراني كه دچار كاهش شديد لنفوسيت هايT بوده وسلول هاي CD₄+  آنها كمتر از 200 در هر  ميلي متر مكعب خون است خيــلي سريعــتر از آنهائي كه سلول هاي CD₄+  آنها بيش از 500 در هر ميلي متر مكعب خون است به سوي ايدز ، پيش مي روند 0

 انواع  همه گيري HIV/AIDS :

بعضي از واژه ها در اپيدميولوژي ايدز كاربردهاي زيادي دارند  . يك دسته از اين مفاهيم انواع همه گيري HIV و ايدز هستند . كه در ذيل تعريف مي شوند ;

1-      همه گيري محدود( low level) : در اين نوع همه گيري ، آلودگي به HIV در هيچ يك از گروههاي جمعيتي گسترده نيست و در هيچ گروهي از جمعيت آلودگي ييش از 5 درصد نيست .

2-      همه گيري متمركز( Concentrated) : در اين نوع همه گيري آلودگي در يك يا چند گروه جمعيتي به سرعت در حال گسترش است ، اما جمعيت عمومي گرفتار نشده است به اين معني كه بيش از  5 درصد حداقل يك گروه اجتماعي و كمتر از يك درصد كل زنان باردار شهر نشين مبتلا هستند . مثال اين نوع اپيدمي در معتادان تزريقي است .

3-      همه گيري منتشر ( Generalized) : در اين نوع همه گيري آلودگي به HIV در جمعيت عمومي تثبيت شده و بيش از يك درصد كل زنان باردار شهرنشين مبتلا هستند .

وضعيت HIV در جهان :

تخمين زده مي شود تا سال2004 حدود 70 ميليون نفر به HIV/AIDS مبتلا شوند كه از اين ميان حدود 28 ميليون نفر جان خود را از دست داده اند  0 موارد تخمين عفونت ناشي از HIV در دنيا كه تا سال 2003 در قيد حيات بوده اند مطابق جدول ذيل است :

درمناطق روستايي شرق آفريقا 4 نفر از هر 10 كودكي كه يكي از والدين خود را از دست داده اند  در واقع بعلت اين بيماري يتيم شده اند .  تا پايان سال 1999 حدود  2/11 ميليون كودك در سطح جهان مادر خود را بدليل ايدز از دست داده اند  0 در طي سال 2003 ميلادي روزانه 14000 مورد آلودگي جديد و در مجموع حدود 2/4 تا 8/5 ميليون نفر آلوده شده اند كه 50 درصد آنها در سنين 15 تا 24 سال بوده اند . تعداد موارد فوت در مبتلايان به HIV و ايدز در سال 2003 حدود 5/2 تا 5/3 ميليون نفر بوده است .

روند پاندمي   HIV/AIDSاز سال 1980 تا سال 2000 ,

در امريكاي شمالي و اروپا ميزان بروز ساليانه عفونت ناشي از HIV طي نيمه اول دهه 1980 با حالت انفجاري انتشار اين عفونت بين مردان هم جنس باز  و مصرف كنندگان تزريقي مواد مخدر به اوج رسيد0 ولي از اواسط دهه 1980 ميزان بـروز عفونت ناشي از HIV از طريق تماس جنسي (هتروسكسوال ) به سرعت افزوده شده است . اما هنوز در مقايسه با ميزان بروز تخمين زده شده طي اوايل دهه 1980 در حد پاييني قرار دارد . در آمريكا شايعترين گروه مبتلايان مردان همجنس باز هستند .

در جنوب و مركز آفريقا در بعضي ازمنــاطق حدود يك سوم بالغين فعال از نظر جنسي آلوده به ويروس ايدز هستند . در آسيا انتقال HIV در اواخر دهه 1980 تنها در تعدادي از كشورهاي منطقه آغاز شده ولي به سرعت منتشر شده است . بعضي از كشورهاي جنوب شرقي آسيا به شدت آلوده هستند . در سال 2002 حدود يك ميليون مورد جديد عفونت ناشي از HIV در آسيا و منطقه اقيانوس آرام رخ داده است .

در خاور ميانه و منطقه شمال آفريقا نيز فقط در سال 2003 حدود 83000 نفر دچارعفونت HIV شده اند .

درآفريقا كه انتشار وسيع HIV طي اواخر دهه 1970 و اوائل دهه 1980 آغاز شده است بر ميزان بروز سالانه عفونت هاي ناشي از HIV  همواره تا سال 1980 و از 1980 تا 1990افزوده شده است و احتمالاً در اواسط دهه 1990 ميزان بروز عفونت ، دراين منطقه بايد به اوج رسيده باشد البته در آمريكاي لاتين نيز پاندمي ، در اواخر دهه 1970 شروع شده ولي ميزان بروز سالانه آن خيلي كمتر بوده است 0

هرچند به نظر مي رسد ميزان بروز سالانه ايدز  درآمريكاي شمالي اروپا در اواسط 1990 به اوج رسيده است دركشورهاي درحال پيشرفت و به ويژه درآسيا ميزان بروز سالانه رو به افزايش خواهد بود .

وضعيت فعلي ايدز در آمريكا و اروپا :

موارد تخميني HIV/ AIDS  دربين افراد زنده ساكن قاره آمريكا تا پايان سال 2002 بالغ بر 2920000 مورد مي باشد كه 980000 مورد ان مربوط به ايالت متحده و بقيه مربوط به آمريكاي لاتين و كارائيب است و اغلب موارد بيماري در گروه هاي زير رخ داده است :

1 ـ مردان همجنس باز و دو جنس باز (Bisexual) 70%

2 ـ معتادان تزريقي                                         20%

3 ـ تماس يافتگان با جنس مخالف                       4%

4 ـ كودكان تولد يافته ازمادران مبتلا                    1%

5 ـ مبتلايان به هموفيلي                                  1%

6 ـ افرادي كه تا قبل از سال 1985 تحت درمان با فرآورده هاي خوني قرار گرفته اند 0

عليرغم اينكه قسمت عمده موارد  ايدز  بين مردان هموسكسوئل رخ داده است ولي درشهرهائي نظير نيويوريك كه تعداد معتادان تزريقي زياد است ميزان موارد جديد ايدز دربين معتادان تزريقي بيشتر  در بين مردان هموسكسوئل ميباشد كه خود باعث انتقال آن به زنان ونهايتاً به شيرخواران و افزايش قابل توجه ميزان بروز بيماري درسنين پائين گرديده است و حدود 80% تمامي بيماران كمتر از سيزده ساله مبتلا به ايدز ، عفونت را از مــادران خــود كسب نموده اند و ايــن زنـان يــا خـود و يا تماس يافتگان جنسي با انان دچار اعتياد تزريقي بوده اند .حدود 20% موراد ايدز دراطفال ، در رابطه با دريافت خون يا فرآورده هاي خوني ودر مبتلايان به هموفيلي رخ داده است 0ار آمريكا همه گيري عفونت HIV در مردان هموسكسوئل بسيار بالا است . البته اخيراً موارد جديد كمتر شده است .

دركشور آمريكا امروزه با كنترل خونهاي اهدائي ازميزان موارد ايدز ناشي از انتقال خون به شدت كاسته شده و در رابطه با دريافت يك واحد خون از 140000 به 1250000 كاهش يافته است 0

شيوع عفونت ناشي از HIV درمعتادان تزريقي درحد بالائي قرار دارد و مخصوصاً دربعضي از شهرهاي آمريكا رقم آن به 60 ـ 50% اين افراد مي رسد و شواهدي دال بر اينكه همه گيري عفونتهاي جديد دراين گروه به اوج شدت خود رسيده باشد در دست نيست. درآمريكاي لاتين اعتياد تزريقي روبه افزايش است و 40% موارد جديد عفونت ناشي از HIV درآرژانتين و 28% موارد در اوروگوئه دراين افراد رخ داده است و برميزان موارد عفونت درزناني كه معتاد تزريقي بوده و يا با شركاي جنسي آلوده درتماس هستند نيز افزوده شده است و در بعضي زندان هاي منطقه هندوراس ، شيوع مثبت بودن HIV درمردان زنداني درحدود 7% گزارش شده است . دركشورهاي با وضعيت اقتصادي خوب همه گيري HIV/ AIDS  به سمت حاشيه نشين ها كه از امكانات و اطلاعات بهداشتي كافي برخوردار نيستند تغيير مسير داده است 0 دراين كشورها طي سالهاي اخير ، تغييرات عمده اي رخ داده است به طوري كه شروع درمان آنتي رتروويرال ازسال 1995 باعث كاهش ميزان مرگ ناشي از ايدز و افزايش طول عمر مبتلايان گرديده و درپايان سال 2000بيش از 500000 نفر تحت پوشش اين داروها بوده اند  با اين وجود بسياري از اين كشورها با اپيدمي هاي متمركزي مواجه هستند ، مثلاً اعتياد تزريقي درايالت متحده يكي از راههاي بارز انتقال HIV را تشكيل مي دهد و حدود 14 % كل موارد را شامل مي شود و شيوع مثبت بودن HIV درمعتادان تزريقي اسپانيا درسال 2000 حدود 30 ـ 20 درصد و درفرانسه حدود 23 درصد گزارش شده است و حال آنكه اين رقم در كشور پرتغال درحدود 50 درصد بوده است 0

تغيير عمده ديگري كه صورت گرفته است اينست كه حدود 59 % موارد جديد عفونت HIV كه در طي سال هاي 2001 ـ1997 دربسياري از كشورهاي واقع درغرب اروپا گزارش شده است در رابطه با تماس هاي جنسي با جنس مخالف بوده و بيش از نيمي از 4279 مورد جديدي كه درسال 2001 درانگلستان رخ داده است مربوط به اين گروه بوده درحاليكه ان رقم درسال 1998 فقط 33% كل موارد را تشكيل مي داده است و درايرلند نيز ميزان انتقال از طريق تماس جنسي مخالف از سال 1998 تا 2001 به چهار برابر افزدوه شده است ولي در اسپانيا هنوز راه اصلي انتقال را اعتياد تزريقي تشكيل داده و تماس هتروسكسوئل ، مسئول يك چهارم موارد انتقال مي باشد 0

در  اروپاي شرقي انتشار HIV به سرعت درحال پيشرفت است به طوريكه در اوكراين اخيراً موارد قابل توجهي از عفونت دربين معتادان تزريقي درشهرهاي حاشيه درياي سياه گزارش گرديده . شيوع پائين عفونت در شوروي سابق از سال 1995 به بعد دستخوش تغييراتي گرديده است به طوريكه بلاروس و مولداوي و فدراسيون روسيه واوكراين ، افزايش بسيار بالائي در ميزان موارد عفونت را ثبت نموده و مشخص شده كه اغلب اين موارد ناشي از اعتياد تزريقي است0 از طرفي هم اكنون موارد موجود در اوكراين به تنهائي بيش از چهار برابر مواردي است كه حدود سه سال قبل در كل منطقه شرق اروپا وجود داشته است .

براساس آمارهاي منتشر شده بوسيله UNAIDS  درمنطقه شرق اروپا و آسياي مركزي  درسال 2003 حدود 230000 مورد عفونت جديد تخمين زده شده است و لذا تعداد افراد مبتلائي كه درقيد حيات هستند را به 5/1 ميليون نفر افزايش داده است و فدراسيون روسيه نيز طي سالهاي اخير افزايش روز افزوني را تجربه كرده و درعرض 8 سال موج همه گيري به بيش از 30 شهر بزرگ و 86 منطقه ازمناطق 89 گانه آن كشور منتشر شده و حدود 90 درصد موارد جديد ، دربين معتادان تزريقي رخ داده است همچنين موارد تخميني در فدراسيون روسيه تاپايان سال 2003 درحدود يك ميليون مي باشد 0

بيش از 1% جمعيت اين كشورها دچار اعتياد تزريقي هستند و لذا درمعرض خطر عفونت HIV نيز مي باشند و اين درحاليست كه بعضي از افراد درمعرض خطر را معتادان تزريقي 14 ـ 13 ساله تشكيل مي دهند و در شهر مسكو حدود 40% دانش آموزان دبيرستاني ، معتاد تزريقي بوده اند 0

ليتواني يكي از كشورهاي منطقه است كه با طغيان هاي عظيمي از عفونت HIV در زندانهاي خود مواجه مي باشند و دريكي زندانهاي آن كشور حدود 15% زندانيان آلوده بوده اند كه خود حاكي نقش زندان درانتشار همه گيري دربسياري از كشورهاي منطقه است 0

هرچند در فدارسيون و ساير كشورهاي منطقه اعتياد تزريقي دربين جوانان شايعترين راه انتقال HIV را تشكيل ميدهد ولي انتقال ناشي از تماس با جنس مخالف نيز دركشورهائي نظير بلاروس و اوكراين از شيوع زيادي برخوردار است و درفدراسيون روسيه حدود 30% زناني كه دچار اعتياد تزريقي هستند بدكاره نيز مي باشند 0

وضعيت فعلي ايدز درآفريقا

درجنوب ومركز آفريقا حدود يك سوم بالغيني كه ازنظر جنسي فعال هستنــد آلــوده بــه ويروس AIDS مي باشند وميزان مرگ ومير كودكان كه درسايه ايمنسازي و ساير اقدامات پيشگيرنده طي دهه گذشته كاهش يافته بود به واسطه مرگ هاي ناشي از جهانگيري AIDS افزايش يافته و ميزان مرگ بالغين طي يك بررسي پنج ساله به سه برابر افزوده شده است 0

طبق تخمين WHO ميزان مرگ ومير خام در كشورهاي آفريقائي درصورت عدم وجود AIDS تا سال 2010 بيش از 40% كاهش پيدا خواهد كرد و ميزان مرگ كودكان وشيرخواران نيز به 40 ـ 35% كاسته خواهد شد ولي با وجود AIDS درهمان حد قبلي باقي خواهد ماند و يا حتي افزوده نيز خواهد شد همچنين اميد به زندگي در صورت عدم وجود AIDS از 50 تا 60 سال افزايش خواهد يافت درحالي كه در زمينه پاندمي AIDS تا سال 2010 شاهد كاهش آن خواهيم بود وضمناً پاندمي AIDS تاثير چنداني بر رشد كلي جمعيت نخواهد داشت و اين رقم را از 3% به حدود 5/2% درسال ، كاهش خواهد داد 0

لازم به ذكر است كه عفونت ناشي از HIV نيز در غرب آفريقا و باوسعت كمتري درآنگولا و موزامبيك ، يافت مي گردد و بيشترين شيوع آن مربوط به گينه بيسائو است كه حدود 10% افرادي كه در سنين فعاليت جنسي هستند آلوده مي باشند 0

درمجموع بيش از دو سوم كل افرادي كه درحال حاضر دچار عفونت ناشي از HIV هستند درجنوب صحراي آفريقا زندگي مي كنند و 83% موارد مرگ ناشي از ايدز را متحمل مي شوند وعفونت ازهمان آغاز همه گيري از طريق تماس جنسي بين مرد و زن انتشار يافته است و اين موضوع به آن معني است كه زنان در آفريقا بيش از ساير نقاط جهان آلوده مي باشند و كلاً 80% زنان HIV مثبت جهان را تشكيل مي دهند . درمورد اطفال نيز وضع بهتر از آنچه كه درمورد زنان ذكر شد نمي باشد زيرا حدود 87% كودكان مبتلا به ايدز درجهان در اين منطقه زندگي مي كنند 0

دربعضي از كشورهاي پرجمعيت غرب آفريقا بيماري از شيوع بيشتري برخوردار است مثـــلاً درنيجريه رقم آلودگي4/1 درصد ذكر شده است ولي از آنجا كه 118 ميليون نفر جمعيت دارد رقم عظيمي را تشكيل ميدهد و دراقع 2/2 ميليون نفر ازمردم آن كشور را آلوده كرده است .

امروزه شديدترين همه گيري هاي عفونت HIV درسطح جهان درواقع دركشورهاي واقع درجنوب آفريقا حادث گرديده اند و اين درحاليست كه ويروس عامل ايدز ، همچنان سير سريع ومخرب درآن منطقه ادامه ميدهد ومثلاً دربوتسوانا ميزان موارد طي پنج سال گذشته به دو برابر افزوده شده و 43% زنان باردار كه درسال تست شده اند ازنظر HIV مثبت بوده اند 0

براساس آمارهاي منتشر شده بوسيله WHO, UNAIDS دراواخر 2003 اين منطقه ازجهان از بدترين وضعيت موجود برخوردار بوده و 6/26 ازكل 40 ميليـون مورد تخميني تاپايان سال 2003 را متحمل مي شود كه 2/3 ميليون مورد آن درسال 2003 رخ داده است و علاوه بر اينها طي همان سال حدود 3/2 ميليون نفر را از نعمت زندگي محروم كرده است . دراين منطقه حدود 10 ميليون نفر از افراد 24 ـ 15 ساله و 3ميليون نفر ازكودكان كمتر از 15 ساله مبتلا هستند و تنها چند ميليون از افراد مبتلاي نيازمند داروهاي آنتي رتروويرال تحت درمان قرار مي گيرند وحتي ميليون ها نفر از مبتلايان هيچ داروئي به منظور درمان عفونت هاي فرصت طلب دريافت نمي كنند كه خود نشان دهنده عدم كفايت پاسخ جهاني درمقابل اين فاجعه انساني است . درچند كشور واقع در جنوب آفريقا شيـوع عفونت ناشي از HIV به بيش از 30% افزايش يافته تا آنجا كه اين رقم در يوتسوانا 8/38 درصد  درلسوتو 31% درسوازيلند 4/33% ودرزيمبابوه 7/33% مي باشد و اين درحاليست كه بحران قحطي نيز درسه كشور اخيز مزيد برعلت شده است 0

البته روزنه اميدي مبني بر كنترل اپيدمي دربعضي از اين مناطق گشوده شده است ودر جنوب آفريقا ميزان شيوع HIV درزنان باردار از رقم 21% درسال 1998 به 4/15% درسال 2001 كاهش يافته است وشيوع سيفليس نيز از رقم 2/11 به 8/2 تنزل نموده است كه خود نشان دهنده تاثير برنامه هاي كنترلي و پاسخ دهي آنها است . اين موفقيت بيشتر در زنان باردار كمتر از 20 ساله مشاهده مي شود وميزان عفونت در زنان باردار سنين بالاتر همچنان رو به افزايش است 0

وضعيت فعلي ايدز درآسيا :

درآسياانتقال HIV دراواخر دهه 1980 تنها درتعدادي ازكشورهاي منطقه آغاز شده ولي ازآن پس به سرعت منتشر گرديده و اين منطقه كه به مدت چندين سال پس از آغاز جهانگيري ايدز ، عملاً مصون بنظر مي رسيد. سرانجام آلوده گرديد. و همه گيري تا سال 1997 درسراسر منطقه گسترش يافت كشورهاي واقع درجنوب شرقي آسيا به استثناء اندونزي ، فيليپين و لائوس شديداً آلوده هستند 0

موارد تخميني عفونت ناشي از HIV دركشور چين تا اوائل سال 1998 را بالغ بر 400000 مورد ذكر كرده اند. و درحال حاضر دوهمه گيري بزرگ دران كشور درجريان است يكي دربين معتادان تزريقي منطقه كوهستاني جنوب غربي آن كشور و ديگري كه اخيراً حادث شده است دربين افراد هتروسكسوئل و بويژه دركرانه هاي دريا در شرق اين كشور كه روسپيگري به علت فقر مردم و فاصله اختلاف طبقاتي پديدار شده است درجريان مي باشد 0

درهندوستان ميزان موارد عفونت كمتر از 1% كل افراد بالغ جامعه ، تخمين زده شده است كه هنوز در مقايسه با نسبت استاندارد بسياري از كشورها درحد پائيني قرار دارد. ولي با اين وجود اين رقم ده برابر كشور چين مي باشد و درحال حاضر تخمين زده مي شود كه حدود 4 ميليون نفر با آلودگي به ويروس ايدز دراين كشور زندگي مي كنند كه با توجه به جمعيت آن كشور اين رقم بزرگترين رقم آلودگي به HIV درمقايسه با ساير كشورهاي جهان است. آلودگي به ويروس ايدز در رانندگان كاميون و معتادان تزريقي بعضي از مناطق هند در حال افزايش است 0

بعضي از كشورهاي منطقه نظير كامبوج و ميانمار و تايلند و ويتنام ميزان بالائي ازعفونت را گزارش كرده اند. به طوريكه حدود 3/2 درصد بالغين تايلندي دچار عفونت هستند و اين افراد يا جزو زنان روسپي يا مشتريان آنان ويا جزو معتادان تزريقي مي باشند. ضمناً بر اساس گزارش پايان سال 2003 سازمان جهاني بهداشت دركامبوج تحت تأثير اقدامات كنترلي مفيد ميزان شيوع موارد مثبت HIV از 3/3/% درسال 1999 به 6/2% در سال 2002 كاهش يافته است 0

السالوادور يكي ديگر ازكشورهاي واقع در جنوب شرقي آسيا است كه ازنظر عفونت HIV  چهره پيچيده اي دارد. دركامبوج بيش از 3% زنان حامله و يك شانزدهم سربازان و نيروي پليس ويك دوم زنان روسپي دچار عفونت ناشي از HIV هستند . روسپيگري تجارتي ، همچنان شيوع زيادي دارد .

درميانمار نير عفونت ناشي از HIV درزنان روسپي از 4% درسال 1992 به 20% درسال 1996 افزايش يافته و دوسوم معتادان تزريقي دچار عفونت HIV بوده و زنان باردار نيز در 2/2 درصد موارد آلودگي به اين ويروس را نشان داده اند 0

درسال 2002 حدود يك ميليون مورد جديد عفونت ناشي از HIV درآسيا ومنطقه اقيانوس آرام رخ داده است و لذا درحال حاضر حدود 2/7 ميليون نفر دچارAIDS HIV/ مي باشند كه نسبت به سال 2001 حدود 10% افزايش داشته است ضمناً حدود 490000 نفر نيز طي سال گذشته دراثر ابتلا به ايدز تلف شده اند لازم به تاكيد است كه درمنطقه مزبور حدود 1/1 ميليون نفر از افراد 24 ـ 15 ساله دچار عفونت ناشي از HIV مي باشند 0

پنهانكاري و عدم گزارش مــوارد درايــن منــطقه محيط مساعـــدي را براي انتظار همه گيري فراهم كرده است . اطلاعات موجود حاكي از انست كه ميزان عفونت ناشي از HIV دراين منطقه خاور ميانه وشمال افريقا  نيز روبه افزايش است چه بسا اپيدمي هاي پنهاني درحال وقوع باشد هرچند سيستم نظارتي بهتري دركشورهاي ايران ، اردن ، لبنان ، سوريه وجود دارد كه بر احتمال كنترل همه گيري مي افزايد لازم به تاكيد است كه طغيان هاي چشمگيري ازعفونت ناشي از HIV دربين معتادان تزريقي درنيمي از كشورهاي منطقه و مخصوصاً شمال آفريقا و جمهوري اسلامي ايران رخ داده است 0

عوامل مؤثر درانتشار عفونت ناشي از HIV درمنطقه

1 ) مصرف فرآورده هاي خوني آلوده دراوائل دهه 1980

ورود ويروس به منطقه عمدتاً از طريق خون و فرآورده هاي خوني صورت گرفته و احتمالاً موارد معدودي از طريق رابطه جنسي وارد منطقه شده است 0

2 ) همجنس بازي

همجنس بازي دراين منطقه ازموقعيت اجتماعي پسنديده و آشكاري برخوردار نيست و الگوي همجنس بازي با آنچه كه در اروپا و آمريكا ملاحظه مي شود تفاوت دارد به طوري كه افراد همجنس باز ، درمنطقه مديترانه شرقي داراي شركاء جنسي متعددي نمي باشند 0

3 ) فحشا

فحشا دراغلب كشورهاي منطقه غير قانوني است ولي با اينحال كمابيش وجود دارد 0

4 ) اعتياد تزريقي

شواهدي از انتشار سريع عفونت در بين معتادان منطقه وجود دارد ولي با توجه به عدم دسترسي مقامات بهداشتي به اين افراد آمار دقيقي از آنان در دست نمي باشد و بطور خلاصه درمنطقه مديترانه شرقي ، مذهب و معيارهاي اجتماعي و فرهنگي وابسته به آن مردم را به احترام به نفس و اخلاق  تعليم داده و دعوت مينمايد

وضعيت HIV  در ايران :

اولين مورد آلودگي به HIV در ايران در سال 1366 در يك كودك هموفيلي گزارش شد . اين كودك در اثر استفاده از فراورده هاي خوني وارداتي به اين بيماري مبتلا شده بود . در طي ساليان بعد موارد گزارش شده HIV رو به افزاش نهاد . اغلب موارد اوليه كساني بودند كه در اثر تزريق خون و فرآورده هاي خوني به اين بيماري مبتلا شدند. اما ساليان بعد  اين بيماري در بين معتادان تزريقي دركشور شيوع پيدا كرد0

روند گزارش موارد HIV در طي ساليان اخير در كشور رو به افزايش نهاده است تا ابتداي سال 1383 تعداد 6746 نفر آلوده به ويروس HIV در كشور گزارش شده است . از اين تعداد تا كنون 758نفر فوت كرده اند و در 214 مورد از اينها ايدز تشخيص داده شده است .

شايعترين گروه سني مبتلا به HIV و ايدز درايــران گروه سنـي 25تا 34 سال است . نسبت ابتــلاي جنســي 2/95 درصد در مردان و 8/4 درصد در زنان گزارش شده است . شايعترين روش انتقال HIV در كشور بصورت انتقال دربين معتادان تزريقي است ( 2/58 درصد ) . در ادامه جدول و نمودارهاي مربوط به وضعيت آلودگي HIV و ايدز دركشور آورده شده است .

در صورت نياز براي كسب اطلاع بيشتردرخصوص وضعيت HIV/AID در كشور به جزوه اخرين اطلاعات وآمار منتشر شده توسط مركز مديريت بيماريها كه در سه ماه يكبارمنتشرمي شود رجوع كنيد .