پاسخ به تهديد پاندمي

توصيه‌هايي جهت فعاليت‌هاي راهبردي

Responding to the avian Influenza

Pandemic Threat

(Recommended Strategic actions)

WHO / CRS / GIP / 2005.8

مقدمه :

اين سند فعاليت‌هايي را كه بوسيله كشورهاي خاص، جامعه بين‌المللي و سازمان جهاني بهداشت جهت آمادگي دنيا براي پاندمي آيندة آنفلوانزا و تعديل نتايج آن در زماني كه انتشار جهاني صورت گرفته و مي‌بايست انجام گيرد، مطرح مي‌نمايد. فعاليت‌هاي ويژه‌اي براي تهديد مطرح شده بوسيله انتشار مداوم ويروس H5N1 پيشنهاد شده‌اند.

سياست گزاران، معتقدند: اين سند مي‌تواند راهنمايي جهت انتخاب سياست در وضعيت ناشي از بحران و بي‌ثباتي باشد.

سازمان جهاني بهداشت پيشنهاد مي‌كند كه همة كشورها آمادگي لازم جهت برخورد با پاندمي را داشته باشند. توصيه‌هاي لازم در برنامة WHO global infleuenza Preparedness plan و چك ليست آن سازمان آمده است.

فرصت‌هاي مداخله:

وقتي كه وضعيت موجود به سمت يك پاندمي پيش مي‌رود، كشورها، جوامع بين‌المللي و سازمان جهاني بهداشت چندين فرصت براي مداخله به صورت مرحله‌بندي شده دارند، در طي مرحلة قبل از پاندمي هدف مداخله، كاهش خطر ناشي از ويروس جديد و درك بهتر از بيماري و تغييرات رفتاري ويروس مي‌باشد. فرصت دوم جهت مداخله همزمان با اولين موج بروز ويروس است و هدف آن شامل شناسايي تغيير بروز اوليه پاندمي است.

آخرين فرصت بعد از شروع پاندمي مي‌باشد. مداخله در اين مرحله شامل كاهش بيماري‌زايي و مرگ و اختلالات اجتماعي است.

اهداف:

اهداف فعاليت‌هاي استراتژيك با فرصت‌هاي اساسي مداخله تطبيق دارد.

فاز قبل از پاندمي:

1. كاهش احتمال عفونت انساني

2. تقويت سيستم هشدار زود هنگام (early warning system)

فاز ظهور ويروس پاندمي:

3. جلوگيري يا ايجاد وقفه در گسترش بيمتري از منبع عفونت 

فاز اعلام پاندمي و انتشار بين‌المللي ويروس:

4. كاهش ابتلاء، مرگ و مير و اختلالات اجتماعي

5. هدايت تحقيقات در جهت تعيين شاخص‌هاي عملياتي

فعاليت‌هاي استراتژيك:

اين سند فعاليت‌هاي استراتژيكي كه مي‌توانند جهت سرمايه‌گذاري در هر فرصت مداخله‌اي اخذ شوند را تشريح مي‌نمايد. مواردي‌كه در مورد افزايش تهديد پاندمي بايد مورد نظر قرار ‌گيرند شامل زمان از دست رفته جهت آمادگي و نگرش عاقلانه به معيارهاي فوريت مشكلات مي‌باشد.

وضعيت:

پاندمي‌هاي آنفلوانزا از لحاظ تاريخي دنيا را بطور غيرمترقبه‌اي گرفتار كرده است و به سرويس‌هاي بهداشتي جهت آمادگي براي جلوگيري از افزايش موارد و مرگ كه مشخصة اين حوادث هستند، زمان كمي داده و آنها را دچار بي‌نظمي و اختلال نموده است. واكسنها (‌مداخله بسيار مهم جهت كاهش بيماري‌زايي و مرگ) براي ويروس‌هاي پاندمي 1957 و 1968 در دسترس بودند اما خيلي دير جهت حصول نتيجه بكار گرفته شدند. در نتيجه، اختلالات بزرگ اجتماعي و اقتصادي به‌ مفهوم از دست دادن زندگي، در سه پاندمي قبلي اتفاق افتاده‌اند.

وضعيت موجود دنيا بطور مشخص به چند دليل با قبل متفاوت است. آنكه آگاهي دنيا بيشتر شده است: بيشتر از يك سال است  كه شرايط مساعد پاندمي ديگري در قسمتي از آسيا بوجود آمده است. هشدارهاي يك پاندمي قريب‌الوقوع احتمالي پس از تغييرات در اپيدميولوژي آنفلوانزاي انساني و حيواني و گستردگي جغرافيايي، شروع شده است.

در حاليكه نه زمان و نه شدت پاندمي بعدي قابل پيش‌بيني است، مسئله آندميك بودن فعلي ويروس در پرندگان نبايد كم اهميت تلقي شود.

دوم آنكه اين هشدار فرصت مناسبي را جهت آمادگي براي مقابله با پاندمي و گسترش آن فراهم مي‌نمايد. تاكنون، فعاليتهاي عمدة كشورها جهت آمادگي شامل آمادگي و تنظيم برنامه‌هاي پاسخ‌دهي، توليد واكسن مربوط به پاندمي و تأمين ذخاير داروهاي ضدويروسي بوده است. بدليل آنكه انجام اين فعاليت‌ها گران مي‌باشد، كشورهاي ثروتمند در حال حاضر هترين آمادگي را دارند، و در كشورهايي كه H5N1 در آنها آندميك است و احتمال بروز پاندمي وجود دارد راه درازي را در پيش دارند.

بسياري از كشورها هم اكنون برنامه‌هاي آمادگي در مقابل پاندمي را دارند. درحدود يك پنجم كشورهاي دنيا تشكيلات يك برنامه پاسخ‌دهي را دارند، اما وسعت و مرحله‌بندي برنامه‌هاي آنها بسيار متفاوت مي‌باشد. دستيابي به داروهاي ضدويروسي و بسيار مهمتر به واكسن، مشكل اساسي باقيمانده مي‌باشد زيرا علاوه بر هزينه‌ها، محدوديت توانايي توليد نيز وجود دارد.

حدود 23 كشور داروهاي ضدويروسي را جهت ذخيره ملي سفارش داده‌اند. اما توليد كننده‌هاي عمده قادر به تأمين همه سفارش‌ها حداقل تا سال ديگر نمي‌باشند. كمتر از 10 كشور كارخانه‌هاي واكسن داخلي داشته و درگير كار بر روي واكسن پاندمي هستند. در نوامبر 2004 جلسة ‌مشاورة‌ سازمان جهاني بهداشت به اين مسئله آشكار رسيد كه در روند جاري، اكثريت كشورهاي در حال توسعه در طي اولين موج پاندمي و احتمالاً در طول مدت پاندمي به واكسن دسترسي نخواهند داشت.

صرف نظر از تشديد فعاليت‌هاي آمادگي ملي، وضعيت حاضر، فرصتي را براي مداخله بين‌المللي به منظور تأخير در ظهور ويروس پاندميك يا پيش دستي در انتشار بين‌المللي آن، آشكار نموده است. اين موضوع مورد علاقه تمامي ملت‌ها است و به همين دليل يك استراتژي مناسب مي‌تواند فرصتي را جهت افزايش ذخاير واكسن ايجاد نمايد. با توانايي موجود، روزانه كارخانه‌هاي توليد كننده مي‌توانند بطور متوسط 5 ميليون دوز واكسن اضافه توليد نمايند. حمايت‌هاي بين‌المللي مي‌تواند سيستم هشدار دهنده را در كشورهاي آندميك تقويت نمايد و برنامه‌ريزي مجدد را جهت آمادگي مناسب و تنظيم اولويت‌ها در همه ملت‌ها تقويت نمايد. در اين راستا، جهت كشورهايي كه تجربه پاندمي را ندارند، نياز به حمايت‌هاي بين‌المللي مي‌باشد.

در پاندمي‌ها همة‌ قسمت‌هاي دنيا بدون توجه به وضعيت اجتماعي اقتصادي يا استانداردهاي مراقبت بهداشتي، بهداشت و اقدامات بهداشتي درگير مي‌شوند. زمانيكه انتشار بين‌المللي شروع مي‌شود هر دولتي درك خواهد كرد كه حفاظت از مردمش اولين اولويت است. بهترين فرصت براي همكاري بين‌المللي هم اكنون و قبل از شروع پاندمي است.

ارزيابي وضعيت :

1.        خطر پاندمي جدي است :

 از اواخر سال 2003، در مقايسه با سال 1968 دنيا به وقوع پاندمي نزديكتر شده است. همه شروط براي شروع پاندمي هم اكنون در يك مورد خلاصه شده است: برقراري انتقال انسان به انسان.

در طي سال 2005 تغييرات شومي در اپيدميولوژي بيماري در حيوانات مشاهده شده است. پيدايش موارد انساني ادامه دارد و ويروس محدودة جغرافيايي خود را به كشورهاي جديد گسترش داده است و بنابراين جمعيت در معرض خطر در حال افزايش است. هر مورد انساني جديد مي‌تواند به ويروس فرصتي بدهد تا به سمت گونة ايجاد كننده ‌پاندمي با قدرت انتقال و انتشار تبديل شود.

2.       اين خطر در حال حاضر وجود دارد :

 شواهد نشان مي‌دهد كه ويروس H5N1 در قسمتي از آسيا هم اكنون آندميك مي‌باشد و جايگاه اكولوژيك مناسب آن در ماكيان تثبيت شده است. خطر موارد انساني در آينده پا برجا است به صورتي كه فرصت براي ظهور يك ويروس پاندمي وجود دارد. طغيان‌ها عليرغم اقدامات كنترلي شديد شامل امحاء بيش از 140 ميليون ماكيان، باز هم رخ مي‌دهند. پرندگان وحشي مهاجر (ميزبان‌هاي تاريخي همه ويروس‌هاي آنفلوانزاي نوع A) هم اكنون به تعداد زياد به علت ويروس H5N1 با پاتوژنيسيتي بالا مي‌ميرند. اردك‌هاي اهلي مي‌توانند مقادير زيادي از ويروس با پاتوژنيسيتي بالا را بدون نشان دادن علائم بيماري حمل نمايند. نقش خاموش آنها در ادامه انتقال، كنترل عوارض در ماكيان‌ را بسيار مشكل مي‌كند.

3.      تغييرات ويروس قابل پيش بيني نيست :

به علت تغييرات پيوستة ‌ويروس آنفلوانزا، زمان و شدت پاندمي بعدي را نمي‌توان پيش‌بيني كرد. مرحلة نهايي (تأييد توانايي انتقال بين انسانها) مي‌تواند بوسيله 2 مكانيسم اصلي صورت پذيرد: پديدهReassortment  (نوتركيبي) ‌كه در طي آن مواد ژنتيكي ما بين ويروس‌هاي انساني و پرندگان طي عفونت همزمان در انسان يا خوك جابجا مي‌شود و يك روند بسيار تدريجي به نام موتاسيون، توانايي اين ويروس‌ها جهت اتصال به سلول‌هاي انساني طي عفونت‌هاي مكرر انسانها افزايش خواهد يافت. نوتركيبي مي‌تواند منجر به بروز يك ويروس پاندمي با قدرت انتقال زياد شود كه با تكميل يك موج ناگهاني بروز موارد و انتشار انفجاري مشخص مي‌شود. موتاسيون در ابتدا بوسيله خوشه‌هاي كوچك موارد انساني با شواهدي از انتقال محدود مشخص مي‌گردد و احتمالاً گاهي دنيا را مجبور به فعاليت دفاعي مي‌كند. اينكه دوباره آيا چنين دوره‌اي برقرار خواهد شد نامشخص است.

4. ارزيابي تهديدها قابل بررسي نيست و سيستم هشدار فوري ضعيف است.

 از آنجايي‌كه بروز خطر قابل پيش‌بيني نيست يك سيستم هشداردهنده سريع براي تشخيص فوري تغييرات ويروس لازم است. كشورهايي كه در منطقه خطر قرار دارند داراي سيستم مراقبت بيماري‌ها، دامپزشكي و توانايي‌هاي آزمايشگاهي ضعيف مي‌باشند. بسياري از كشورهاي آلوده توانايي كافي جبران خسارت ماكيان كشاورزان را نداشته و بنابراين سيستم گزارش طغيان‌ها در مناطق روستايي كه محل رويداد موارد زياد انساني مي‌باشد دچار نقص است. سيستم‌هاي دامپزشكي اغلب در دسترسي به اين مناطق نقص دارند. فقر دائمي جمعيت روستايي باعث رفتار پرخطر شامل ذبح داخل منزل و مصرف پرندگان بيمار مي‌گردد.

5. امكان مداخله پيشگيرانه وجود دارد، اما امتحان نشده است :

هنگامي‌ كه ويروس پاندمي در طي روند‌هاي بسيار تدريجي موتاسيون ظاهر مي‌شود مداخله زود‌ هنگام با داروهاي ضدويروسي كه بوسيله ساير اقدامات بهداشت عمومي همراه باشد مي‌تواند از لحاظ تئوري از پيشرفت بعدي ويروس جلوگيري نموده و از پاندمي پيشگيري كند يا انتشار بين‌المللي آن را به تأخير بياندازد. هنگامي كه اين استراتژي بوسيله تعداد زيادي از كارشناسان آنفلوانزا مطرح شد هنوز امتحان نشده بود. هيچ كوششي در جهت ساماندهي برگزاري دورة فوق به صورت طبيعي طراحي نگرديده است.

6. ذخاير كافي دارويي در كاهش بيماري‌زايي و مرگ در طي پاندمي مؤثر مي‌باشد :  

واكسيناسيون و مصرف داروهاي ضدويروسي دو اقدام مهم جهت كاهش بيماري‌زايي و مرگ در طي پاندمي مي‌باشند. در هنگام شروع روند بيماري هيچكدام از اين مداخلات در مقادير كافي در دسترس نمي‌باشند يا بطور متعادل در شروع پاندمي و حتي تا چندين ماه بعد توزيع نمي‌شوند.

فاز قبل از پاندمي

1- كاهش احتمال عفونت انساني:

خطر پيدايش يك ويروس ايجاد كننده پاندمي به اينكه انسان چقدر در معرض عفونت قرار مي‌گيرد بستگي دارد، اين احتمال ماداميكه ويروس H5N1 در حيوانات مي‌چرخد وجود دارد، كنترل عفونت در حيوانات راه اصلي كاهش عفونت انساني و پيدايش ويروس پاندميك است.

اين اميد كه ويروس را مي‌توان سريعاً از مرغداري‌ها حذف نمود وجود ندارد. ويروس در فرم بشدت بيماري‌زا در حال حاضر در بسياري از مناطق اندونزي، ويتنام و قسمت‌هايي از كامبوج، چين و تايلند وجود دارد.

فاكتورهاي مرتبط با ويروس در محيط بخوبي شناخته نشده است، چرخش ويروس H5N1 در حيوانات بخوبي شناخته نشده و غيرقابل پيش‌بيني است، به نظر مي‌رسد اردك‌هاي اهلي قادرند مقادير زيادي از ويروس را بدون آنكه ظاهراً علامتي داشته باشند پخش نمايند.

ريشه‌كني كامل H5N1 در آسيا احتمالاً بدليل وجود ويروس در پرندگان وحشي امكان‌پذير نيست و كنترل عفونت در پرندگان وحشي يك گزينه قابل انجام نيست. عليرغم اين مشكلات كنترل بيماري در مرغداري‌ها امكان‌پذير و در اولويت است.

سازمان فائو و OIE نظريات تكنيكي پيشنهادي خود را عنوان و پيش نويس يك استراتژي جهاني را براي كنترل در قسمت‌هاي آلوده آسيا مطرح نموده‌اند. تعدادي از اقدامات پيشنهاد شده مطرح كننده تغييرات مشخص در سيستم كشاورزي صنعتي و وضعيت نگران كننده در ماكيان است و احتمال اينكه ويروس زمان كمتري جهت تكميل و ظهور نياز دارد را افزايش داده و اين مسئله در زمان بسيار كوتاهتري نسبت به زمان مورد نياز براي كنترل رخ خواهد داد.

همانگونه كه اكثريت موارد انساني در مناطق روستايي اتفاق مي‌افتد، توصيه به كشاورزان و فاميل آنها در خصوص چگونگي اجتناب از تماس راه دوم جهت كاهش خطر ظهور ويروس پاندمي مي‌باشد. اين نظريه نيز بسيار مشكل مي‌باشد. اين حقيقت كه اردك‌هاي اهلي مي‌توانند به عنوان يك مخزن خاموش عمل كنند، آلارم‌هاي هشداردهندة خطر بخصوص براي كشاورزان روستايي و افراد خانواده آنها مي‌باشد و فرصت‌هاي اتفاقي تماس انساني را افزايش مي‌دهد. طغيان‌ها در ماكيان ممكن است به يك دليل ديگر خاموش و ساكت باشد. حضور ويروس در ماكيان اثرات اقتصادي شديدي در كشورهاي آلوده شده دارد. ناتواني در جبران خسارت پرندگان از دست‌ رفته كشاورزان، گزارش طغيان‌ها را بخصوص در مناطق روستايي كه خطر واقعي تماس‌هاي انساني پا برجاست، كاهش مي‌دهد.

اقدامات استراتژيك در كاهش احتمال عفونت انساني

الف- حمايت FAO/OIE از راهكارهاي كنترلي :

توصيه‌هاي فني FAO/OIE موازين كنترلي خاصي را توصيف مي‌كند و شرح مي‌دهد كه چگونه بايد اجرايي شوند. راهكار جهاني با همراهي WHO باتوجه به فوريتي كه براي سلامت بشر شامل ايجاد پاندمي بوسيله گردش ويروس در حيوانات وجود دارد اتخاذ شده است. اين راهكار متضمن ديدگاه‌هاي مترقي بر اساس امكان انتخاب راه‌هاي مختلف كنترل با توجه به ساير بيماري‌هاي ماكيان، سيستم‌هاي كشاورزي و وقوع بيماري در مزرعه تجاري يا در يك روستاي كوچك است. دو مرحله اول پيشنهاد متوجه ويتنام، تايلند، كامبوج و اندونزي، چهار كشوري‌ كه بيماري انسانها با ويروس آنفلوانزا تيپ H5N1 شناسايي شده است، مي‌باشد. بكارگيري موازين روشن و عملي براي كشورها و وضعيت‌هاي مختلف پيشنهاد شده است. واكسيناسيون يك اقدام كنترلي مناسب براي بعضي كشورها مي‌باشد. موازين ديگر كنترل شامل Biosecurity دقيق در مرغداري‌هاي تجاري، با استفاده از تقسيم بندي حوزه فعاليت، كنترل حيوانات و تغيير مكان محصولات و بكارگيري محدوديت در صنايع پرورشي ماكيان در بعضي كشورها است.

با اين وجود، جدول زماني براي دستيابي به اهداف بكار گرفته شده است. در جولاي 2005، كشورهاي عضو OIE استانداردهاي جديد را كه بوسيله سازمان تجارت جهاني تعيين شده، بخصوص در مورد آنفلوانزاي پرندگان و حيوانات جهت بهبود ايمني تجارت بين‌المللي ماكيان و محصولات و حيوانات پذيرفتند. استانداردهاي جديد شامل روش‌هاي گزارش‌دهي اجباري بين‌المللي آنفلوانزاي پرندگان اعم از انواع با بيماري‌زايي كم و زياد، استفاده از واكسيناسيون و سلامت مواد غذايي و محصولات مربوط به ماكيان مي‌باشد. با بكارگيري اين استانداردها بايد اولويت تلاش‌ها در جهت تقويت كشف سريع، گزارش و اقدام لازم در كشورهايي كه اخيراً درگير طغيان H5N1 ويروس آنفلوانزاي پرندگان شده‌اند، باشد.

ب- تشديد همكاري بين سازمان‌هاي بهداشت عمومي و بهداشت حيوانات :

WHO افرادي را جهت افزايش مبادله اطلاعات بين بخش كشاورزي و بهداشت در سطح بين‌المللي تعيين خواهد كرد. افزايش همكاري بين دو بخش در جهت دستيابي به سه هدف عمده ذيل است:

1. تعيين دقيق مناطقي كه بيماري در حيوانات وجود دارد به منظور آمادگي براي مقابله با بروز موارد انساني.

2. اطمينان از اينكه موازين كنترل بيماري در حيوانات با كاهش فرصت‌ها براي تماس انساني مطابقت دارد.

3. اطمينان از اينكه جوامع روستايي در جهت بكارگيري موازين پيشگيري كننده از بروز بيماري در حيوانات اقدام كرده‌اند.

WHO به همراه FAO و OIE اقداماتي در جهت يافتن ويروس H5N1 در آسيا انجام خواهد داد. دستيابي به اين هدف نياز به وجود ويروس H5N1 در انسان، ماكيان، پرندگان وحشي و ساير حيوانات دارد.

WHO اهميت كنترل بيماري در مناطق روستايي را بازگو خواهد كرد. مسئله چگونگي توليد بهتر دوباره محصولات كشاورزي و تجارت بين‌المللي با راهكار FAO/OIE حل مي‌گردد. حذف ويروس از بخش پرورش ماكيان تجاري به تنهايي موجب جبران خسارات كشاورزي خواهد شد، ولي موجب كاهش بارز در فرصت تماس انسان‌ها نخواهد شد، بطوريكه قسمت اعظمي از موارد تاكنون به علت تماس با دسته‌هاي كوچك پرندگان روستايي بوده‌اند. هيچ موردي تا كنون در بين كاركنان بخش پرورش ماكيان تجاري كشف نشده است. راهكار FAO/OIE كاملاً اين مسئله را كه كنترل بيماري در پرندگان مزرعه‌هاي كوچك مناطق روستايي يكي از مهمترين مشكلات است تأييد مي‌كند، حمايت همه ‌جانبه از طرف بخش بهداشت، كه بوسيله WHO اعمال مي‌شود كمك مي‌كند تا حمايت سياسي لازم براي رفع اين مشكل فراهم شود. به علاوه بكارگيري اقدامات كنترلي بيماري در پرندگان روستايي با خطر ارتباط كشاورزان و خانواده‌هايشان نيز همراه مي‌باشد.

WHO، FAO و OIE سيستم اعلام خطر سريع جهاني و پاسخ‌دهي (GLEWS) را براي بيماري‌هاي قابل انتقال از حيوانات برقرار نموده‌اند. مكانيزم جديد تركيبي از هشدار دادن طغيان موجود، تأييد و قابليت‌هاي پاسخ‌دهي سه سازمان مذكور مي‌باشد و كمك مي‌كند كه از آخرين اطلاعاتي كه توسط WHO در مورد بيماري‌هاي مربوط به حيوانات شناسايي شده، اطمينان حاصل گردد. سيستم مذكور نوع ارتباط اطلاعات اپيدميولوژيكي را تعيين و چهارچوب كاري را براي مناطق متأثر از بيماري فراهم مي‌آورد.

ج- افزايش خطر مرتبط با ساكنين روستاها :

WHO، از طريق شبكه تحقيقاتي‌اش و با همكاري FAO و OIE ارتباط بين بيماري حيوانات، رفتارهاي انساني و خطر ابتلاء به عفونت H5N1 را بهبود خواهد بخشيد. اين اطلاعات به عنوان پايه‌اي جهت خطر مرتبط به ساكنين روستا مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

در مناطق روستايي رفتارهايي وجود دارند كه باعث احتمال انتقال عفونت مي‌شوند و در عين‌حال قابل اجتناب هستند. با توجه به خطر موجود كه در حال افزايش است نياز به هشدار به ساكنين روستاها در مورد خطر موجود و چگونگي اجتناب از آن وجود دارد. دانش بهتر در مورد ارتباط بين بيماري حيوانات و انسان توسط WHO و دو سازمان ديگر (FAO, OIE) در جهت تعيين دقيق نحوه اين ارتباط و توانايي پيشگيري از رفتارهاي پرخطر مي‌تواند مورد استفاده قرار گيرد.

د-  بهبود مديريت جهت كشف مناطق آلوده به ويروس :

WHO، FAO و OIE اين امكان را در شبكه تحقيقاتي خود جهت كشف سريع توسط روش‌هاي جديد كشف ويروس در نمونه‌هاي محيطي ايجاد كرده است. هدف اين روش‌ها درك بهتر وضعيتي است كه خطر عفونت در انسان‌ها و فوريت ويروس پاندمي را افزايش مي‌دهد اين امر از موفقيت در پيشگيري اوليه يك پاندمي از طريق كنترل بيماري در حيوانات، همچنين از توصيه‌هاي ارائه شده به ساكنين روستاها حمايت مي‌كند. اعتماد به مراقبت جاري دامپزشكي، كه در اكثر كشورهاي پرخطر ضعيف است، اطلاعات كافي در مورد ارتباط بين بيماري حيوانات و انسان را فراهم ننموده است.

براي مثال، در بعضي موارد طغيان بيماري در ماكيان فقط بعد از كشف موارد انساني تأييد شده است. در ساير موارد نيز بررسي موارد انساني در كشف ارتباط بين بيماري انسان و حيوانات شكست خورده است.

 فاز قبل از پاندمي

2-  تقويت سيستم هشدار زود هنگام:

بيش از يك‌سال است كه حوادث در قسمت‌هايي از آسيا پاندمي قريب‌الوقوع را هشدار مي‌دهد. اگر اين هشدار دقيق باشد، بايد مراقبت و گزارش‌دهي در كشورها بهبود يابد.

مراقبت ناكافي چند دليل‌دارد. بعضي كشورها شروط لازم اپيدميولوژيكال و توانايي آزمايشگاهي براي پاسخگويي به هر مورد اورژانسي را ندارند، تست‌هاي قطعي تشخيصي را نداشته و مشكلات تكنيكي و اعتباري دارند. مراقبت با توجه به اين حقيقت كه بيشتر موارد در مناطق روستايي رخ مي‌دهد ناقص انجام مي‌شود، تعيين و تشخيص مورد بيماري بدليل شيوع بالاي چندين بيماري تنفسي با علائم مشابه پيچيده شده است.

بسياري از فعاليت‌هاي تعريف شده در جهان و طرح‌هاي پاسخ به پاندمي كشوري براساس تغيير رفتار ويروس بكار گرفته شده است.

كشف اين تغييرات و تفسير معني‌دار آن بستگي به زمان و دريافت اطلاعات معتبر اپيدميولوژيك، باليني و ويروس شناسي دارد. بروز هر مورد انساني ضرورت ارزيابي خطر را خاطر نشان مي‌سازد و بررسي خوشه‌اي موارد (از لحاظ زماني و مكاني) به عنوان اولين علامت هشدار در افزايش سرايت‌پذيري ويروس مي‌باشد.

تغييرات در ويروس بوسيله بررسي سرولوژيك موارد تماس نزديك با بيمار، جامعه‌اي كه موارد خوشه‌اي ابتلا در آن اتفاق مي‌افتد، جمعيت پرخطر مانند كاركنان بهداشتي، تهيه هشدار اوليه، تجزيه و تحليل ويروس‌هايي كه از طريق سيستم مراقبت توسط آزمايشگاه‌هاي رفرانس بهداشت جهاني و FAO و OIE جمع‌آوري شده‌اند و تعيين قابليت سرايت‌پذيري ويروس و تركيب بكارگيري اين ويروس‌ها در تهيه واكسن، مي‌تواند صورت پذيرد.

عمليات استراتژيك در تقويت سيستم هشدار زود هنگام:

به علت پاتوژنيسيتي (بيماري‌زايي) بالاي H5N1، تنها كاركنان آموزش ديده كه در آزمايشگاه‌هاي اختصاصي مجهز با ايمني بالا هستند مي‌توانند روي اين ويروس كار كنند. در بسياري از كشورهاي آلوده شده اين تسهيلات موجود نيست، با تقويت سيستم موجود در مراكز ملي آنفلوانزا يا با فراهم نمودن امكانات آزمايشگاه‌هاي سر پوشيده سيار مي‌توان ظرفيت آزمايشگاهي را افزايش داد.

فعاليت‌هاي حمايتي مي‌تواند شامل آموزش روش‌هاي آزمايشگاهي مورد نياز جهت تشخيص H5N1، توزيع كيت‌هاي تشخيصي جديد و همكاري بين آزمايشگاه‌هاي ملي و انستيتوهاي اپيدميولوژي باشد.

الف- بهبود شناسايي موارد انساني

سازمان جهاني بهداشت براي بهبود سرعت و صحت تشخيص موارد امكانات لازم در خصوص آموزش، معرف‌هاي تشخيصي و حمايت‌هاي پشتيباني را فراهم خواهد كرد. امروزه بيشتر موارد بيماري از طريق بستري شدن بدليل مشكلات تنفسي گزارش شده‌اند. بيمارستان‌ها در كشورهاي آلوده نياز به حمايت تشخيصي موارد، تأييد آزمايشگاهي و گزارش‌دهي دارند. جدا از نقش هشداردهنده اوليه سيستم و تأييد سريع آزمايشگاهي نياز به جداسازي بيمار و مديريت طبق روش‌هاي دقيق كنترل عفونت مي‌باشد. حمايت تشخيصي توسط شبكه آزمايشگاهي سازمان جهاني بهداشت تأمين مي‌گردد. بدليل وجود علايم مشابه توسط عفونت H5N1 با ساير بيماري‌هاي شايع در اين كشورها جهت تشخيص دقيق، نياز به تشخيص آزمايشگاهي مي‌باشد.

ساختار فعلي نيازمند توسعه است با تكميل و ارتقاء كيت‌ها و تست‌هاي تشخيصي بين‌المللي در آزمايشگاه‌هاي مورد تأييد WHO با تأييد هر مورد انساني شناسايي شده مي‌توان اطلاعات مهمي را در زمينه «ارزيابي خطر»  فراهم نمود. ظرفيت انجام اين فعاليت‌ها موجود است. ارسال نمونه‌ها به كشورهاي غير آلوده به عنوان يك اقدام سريع حمايتي از سوي دولت‌ها بوسيله  WHO مطرح شده است. چنين موردي در زماني‌كه ابتلاء تجمعي ايجاد مي‌گردد و نياز به بررسي وجود دارد حياتي و ضروري خواهد بود.

ب- همراهي تشخيص طغيان جديد بيماري در حيوانات با بيماريابي فعال موارد انساني

با بكار گرفتن اپيدميولوژيست‌هاي موجود در مراكز مرتبط در كشور و يا در خارج از آن،WHO تشخيص طغيان‌هاي جديد H5N1 با پاتوژنيسيتي بالا در ماكيان كه با جستجوي فعال براي موارد انساني همراه است را تضمين مي‌كند. مراقبت در چند كشوري كه H5N1 در ميان پرندگان در آنها آندميك بوده است ناكافي مي‌باشد و قوياً گمان مي‌شود كه موارد انساني مورد توجه قرار نگرفته‌اند.

4 مورد انساني در كامبوج بدنبال پيگيري درمان بيماران در ويتنام، درحالي‌كه پزشكان كاملاً  نسبت به آن موارد شناخت داشته و با تظاهرات باليني آنها آشنا بوده، شناسايي شدند.

ج- بررسي‌هاي اپيدميولوژيك حمايتي

ارزيابي خطر موجود، بستگي به بررسي موارد انساني به صورت اسپوراديك يا تجمعي دارد. دستورالعمل بررسي طغيان بطور اختصاصي براي H5N1 با توجه به موفقيت اپيدميولوژيك كشورهاي مختلف براساس بكارگيري تيم‌هاي ملي آموزش به صورت اورژانس تدوين مي‌گردد. اين دستورالعمل اختصاصاً به بررسي تجمعي موارد و تعيين اينكه آيا انتقال انسان به انسان صورت گرفته است يا نه تأكيد دارد.

تيم‌هاي متشكل در مراكز WHO GOARN مي‌توانند در خصوص بررسي سريع در محل مؤثر گردند.

د- هماهنگي در زمينه بررسي كلينيكال در آسيا

داده‌هاي باليني موارد انساني نيازمند جمع‌بندي و مقايسه به منظور شفاف نمودن نحوه انتقال، تعيين گروه‌هاي در معرض خطر و درمان‌هاي بهتر مي‌باشند. فعاليت‌ها با تأسيس شبكه بيمارستاني، شبكه مراقبت جهاني آنفلوانزا در WHO و درگير نمودن تحقيقات كلينيكال روي بيماري انساني آغاز شده است. اين شبكه به بيمارستان‌هاي مرجع در آسيا كه درمان بيماران H5N1 و تحقيقات باليني را انجام مي‌دهند ملحق مي‌گردد.

حمايت تكنيكال، امر تبادل سريع اطلاعات و استفاده از نمونه‌ها و نتايج تحقيقات را بطور سريع امكان‌پذير كرده و استفاده از پروتكل‌هاي استاندارد براي درمان و استاندارد سازي وسايل نمونه‌برداري جهت تحقيقات را تشويق مي‌كند. با شناسايي گروه‌هاي خطر، معيارهاي پيشگيري و مداخله به هنگام تعيين مي‌گردد.

فراهم كردن داروهاي با كيفيت بالا، سرانجام بيماري و اثر درمان در كشورهايي كه مورد انساني دارند به عنوان نياز فوري و حتمي مطرح است. پاسخ بعضي سئوالات كليدي مثل اثربخشي داروهاي ضدويروسي، دوز مؤثر و جداول تجويز، مي‌تواند در مراكزي كه ممكن است دچار پاندمي شوند مفيد واقع گردد.

هـ- تقويت ارزيابي خطر

فعاليت‌ها و عملكرد روزانه WHO نيازمند تقويت در جمع‌آوري مستمر و آناليز داده‌هاي اساسي براي ارزيابي خطر از جنبه‌هاي بيولوژيك و اپيدميولوژيك دارد.

وزارت بهداشت و مراكز تحقيقات در كشورهاي آلوده نيازمند درگير شدن بيشتر در جمع‌آوري و تكميل داده‌ها هستند. وزارتخانه و مؤسسات كشورهاي غيرآلوده بايستي در ارزيابي دقيق داده‌ها همكاري لازم را داشته باشند و نتايج بايستي سريعاً منتشر شود. اين فعاليت‌ها كه از طريق WHO هماهنگ شده است نيازمند بهينه سازي است چرا كه ويروس آنفلوانزا مي‌تواند سريعاً  از طريق راه‌هاي غير قابل پيش‌بيني (ارزيابي خطر را تغيير مي‌دهد) گسترش يابد. شواهدي از تشخيص ويروس‌هاي H5N1 با پاتوژنيسيتي بالا در تعداد زيادي از پرندگان اخيراً ديده شده است.

عملكرد شبكه آزمايشگاهي WHO با تخصص جداسازي ويروس H5N1 از طريق ابزارهايي مثل وجود اطلاعات پايه‌اي ژنتيك، همكاري قوي با شبكه آزمايشگاهي دامپزشكي، ارتقاء يابد تا مراقبت ويروس‌هاي حيواني هم مثل ويروس‌هاي انساني امكان‌پذير گردد.

و- تقويت مراكز ملي آنفلوانزاي موجود در سراسر مناطق در معرض خطر

در بسياري از مراكز ملي آنفلوانزاي موجود كه بوسيله WHO طراحي شده‌اند ساختار مورد نياز از نظر امكانات و پرسنل آموزش ديده از قبل ايجاد شده است. حمايت جانبي خصوصاً در زمينه ابزار تشخيصي مي‌تواند سيستم سريع آگاه كننده را در كشورهايي كه در معرض خطر هستند و در همسايگان آنها تقويت نمايد.

ز- تشويق و ايجاد انگيزه قوي در كشورهاي در معرض خطر جهت همكاري‌هاي بين‌المللي

قول همكاري منسجم يك انگيزه قوي در گزارش‌دهي موارد بيماري و مشاركت در استفاده از نمونه‌هاي كلينيكال بين‌المللي را ايجاد مي‌كند. يك گردهمايي در سطح بالا با حضور مسئولين كشورهاي صنعتي (پيشرفته) و كشورهاي در معرض خطر بايستي تشكيل شده تا بتواند راه‌حل‌ها را بررسي كرده و در مورد انواع حمايت‌ها وكمك‌هاي عملي مورد نياز در نظر گرفته شده براي هر كشور به توافق برسند.

فاز ظهور ويروس پاندمي

3- جلوگيري يا ايجاد وقفه در گسترش بيماري از منبع  عفونت:

در چند كنفرانس بين‌المللي از WHO درخواست شده است كه ذخيره‌اي بين‌المللي از داروهاي ضدويروسي براي مصارف استراتژيك در زمان شروع يك پاندمي در نظر گرفته شود. متخصصان بر اين باورند كه اتخاذ معيار مناسب پروفيلاكسي داروهاي ضدويروسي ممكن است از يك پاندمي در منبع عفونت جلوگيري يا حداقل سرعت گسترش آن را آهسته نمايد، بنابراين زمان كافي براي به كارگيري معيارهاي فوريتي در جاي خود و افزايش عرضه واكسن بدست‌ مي‌آيد. براساس مدل‌سازي رياضي، فرصت تئوريك براي انجام چنين عملياتي به سرعت تأمين مي‌شود.

مطابق با اين مطالعات پروفيلاكسي ضدويروسي بايستي 80% جمعيت در معرض آلودگي را در مدت زمان سه هفته از شروع نشانه‌هاي بيماري در اولين افراد آلوده شده در بر بگيرد. اين مطالعات راهنمايي‌هايي را در زمينه مقدار داروهاي ضدويروسي كه براي اجراي اين استراتژي مورد نياز است فراهم مي‌نمايد. علاوه بر تجويز دارو منطقه مورد نظر قرنطينه گردد.

در عين حال كه اين پيشنهاد جذاب است اما موفقيت چنين مداخله‌اي بستگي به چند فرضيه دارد:

·       ويروس‌هاي اوليه قابليت سرايت در بين انسانها را دارا باشند ولي از شدت سرايت‌پذيري بالايي برخوردار نباشند.

·       ويروس در منطقه جغرافيايي محدودي مشاهده شده باشد.

·       اولين موارد انساني ايجاد شده توسط ويروس به سرعت تشخيص و گزارش داده شود و نوع ويروس به سرعت تعيين گردد.

·       داروهاي ضدويروسي با سرعت از محل ذخيره به طور مطلوب در دسترس جمعيت متأثر شده قرار گيرد.

·       حركت مردم به داخل يا خارج از منطقه محدود گردد.

به علت اينكه رفتار ويروس آنفلوانزا غيرقابل پيش‌بيني است، حتي اگر دو فرضيه اول محقق گردد، باز هم گسترش ويروس قابل پيش‌بيني نيست و براي داشتن يك مراقبت مناسب سه فرضيه بعدي الزامي است از آنجاييكه هيچ كوششي بر تغيير دوره طبيعي يك پاندمي از طريق مداخله نمودن در منبع آن صورت نگرفته است، نمي‌توانيم به موفقيت اين استراتژي در توقف يك پاندمي يا به تأخير انداختن سرايت آن مطمئن باشيم. ولي با وجود اين داروهايي كه ذخيره مي‌گردند، مي‌توانند براي اهداف درمان نيز مورد استفاده قرار گيرند. داشتن يك ذخيره بين‌المللي در دسترس در شروع پاندمي ما را در اطمينان از اينكه افراد اوليه متأثر شده كه بيشترين نياز را  براي درمان با داروهاي ضدويروسي دارند، كمك خواهد نمود.

عمليات استراتژيك در فاز ظهور ويروس پاندمي :

الف-  برقراري يك ذخيره بين‌المللي از داروهاي ضدويروسي :

WHO ذخيره‌اي بين‌المللي از داروهاي ضدويروسي را براي پاسخ سريع در شروع يك پاندمي برقرار خواهد نمود. ذخيره يك گزينه استراتژيك است كه هم منابع جامعه بين‌المللي را در بر مي‌گيرد و هم جمعيتي كه در ابتدا تحت تأثير قرار گرفته‌اند را  پوشش مي‌دهد. مكانيزمي براي استفاده ذخيره بين‌المللي مورد نياز است كه به طور دقيق‌تري در دوره‌هاي شروع اپيدميولوژيكي براي  توزيع ذخيره دارويي و چهارچوبة زماني براي حمل و نقل و اجراي فوري آن تعيين گردد.   WHO در ارتباط نزديكي با گروه‌هاي داوطلب است تا با كمك مدل رياضي و ساير مدل‌ها دستورالعملي براي توسعه استراتژي‌هاي كنترل اوليه تهيه كند. اگرچه ذخيره بين‌المللي دارو تضميني براي موفقيت نيست، اما بايستي اجراي آن تعهد گردد زيرا يكي از روش‌هاي پيشگيري از بروز تبعات شديد اين بيماريست.

بعلاوه تضميني براي دسترسي جمعيت‌هايي كه در ابتدا متأثر شده‌اند به دارو مي‌باشد. اگر كنترل اوليه شكست بخورد، حداقل با ايجاد تأخير در گسترش عفونت، زمان كافي  براي تشديد فعاليت‌هاي آمادگي به دست مي‌دهد. اكثر دولت‌ها زماني‌كه تهديد يك پاندمي جدي گردد به فكر اقدامات فوري مي‌افتند. فاصله زماني از يك تا چند ماه براي تبديل فعاليت‌هاي روتين به فعاليت‌هاي فوريتي در سيستم بهداشتي درماني لازم است.

ب- توسعه مكانيزم‌هاي توزيع  انبوه داروهاي ضدويروسي :

تعدادي از برنامه‌هاي WHO از قبيل پاسخ فوري به طغيان‌هاي فلج اطفال، سرخك، مننژيت و تب زرد تجربه قابل توجهي را در عرضه انبوه و فوري واكسنها در شرايط اضطراري فراهم نموده است. ولي تجربيات كمي در زمينه توزيع مقدار زيادي داروي ضد ويروسي با توجه به متفاوت بودن دوره درمان و دز دارو به عنوان پروفيلاكسي يا درمان و محاسبه مقدار داروي مورد نياز براي عرضه وجود دارد. در اين رابطه WHO مكانيزم‌هاي عرضه داروهاي ضدويروسي را با همكاري با مسئولان بهداشتي و صنعتي توسعه مي‌دهد و به صورت پايلوت آزمايش مي‌كند.

ج- هدايت مراقبت حساسيت ويروس به داروي ضدويروسي :

با به كارگيري شبكه آزمايشگاهي آنفلوانزاي موجود، ‌WHO يك برنامه مراقبت براي بررسي حساسيت ويروس به دارو مدلي شبيه برنامه داروهاي ضد سل ايجاد نموده است. مكانيزمي بايد بكار گرفته شود كه هر تغييري را در مورد حساسيت ويروس به اين داروها پايش نمايد. پديد آمدن مقاومت دارويي كارآيي ذخاير كشوري داروهاي ضدويروسي را براي مصارف محلي تهديد مي‌كند. مراكز همكار WHO براي آنفلوانزا و آزمايشگاه‌هاي رفرانس براي تجزيه و تحليل H5N1 مي‌توانند آزمايش حساسيت ضدويروسي را نيز انجام دهند.

فاز اعلام پاندمي و انتشار بين‌‌المللي ويروس

4- كاهش ابتلا‌ء، و مرگ و مير و اختلالات اجتماعي :

واكسن و داروهاي ضدويروسي از مهمترين مداخله‌هاي پزشكي براي كاهش ابتلاء و مرگ و مير در طي يك پاندمي هستند عرضه آن كافي نخواهد بود. واكسن به عنوان اولين خط دفاعي در نظر گرفته مي‌شود. به علت اينكه عرضه واكسن در شروع يك پاندمي در هر كشوري به اندازه كافي نخواهد بود، داروهاي ضدويروسي نقش اوليه حياتي را به عهده دارند. مسئولين نياز دارند براي كاهش ابتلا، مرگ و مير و اختلال اجتماعي به راهكارهاي ديگر بينديشند. بدليل عرضه ناكافي واكسن و دسترسي غيرعادلانه نياز است كه برنامه‌ريزي مناسب انجام گيرد.

زمان وقوع و شدت پاندمي آينده قابل پيش‌بيني نيست. تجربيات گذشته نشان مي‌دهد كه اين حوادث با افزايش ناگهاني و انفجاري در موارد بيماري و مرگ و مير شروع مي‌شود كه باعث فلج شدن موقت سرويس‌هاي خدمات رساني بهداشتي و توليدات اقتصادي كافي مي‌گردد. همه دولت‌ها بايد براي تبديل سرويس‌هاي ارائه خدمت بهداشتي از قبيل واحدهاي مراقبت شديد و اورژانسي و ظرفيت مرده‌ شورخانه‌ها، سازگاري با افزايش ناگهاني و زياد تقاضا را افزايش دهند. تبعات ديگري كه افزايش خواهد يافت عبارت است از غيبت از كار در همه بخش‌هايي كه نيروي كار وجود دارد با كاهش موقت ظرفيت در سرويس‌هاي عمومي بهداشتي ضروري از قبيل بهداشتي درماني، اجراء قانون، حمل و نقل، صنايع همگاني (برق و تلفن و غيره) و ارتباطات از راه دور.

بر پايه تجربيات گذشته پاندمي آنفلوانزا همه كشورها يا همه قسمت‌هاي يك كشور را در زمان واحد متأثر نخواهد نمود. اگر اقدامات لازم در منبع ويروس صورت گيرد مسئولين بهداشتي  فرصت كمي براي مداخله و ممانعت از سرايت در درون يك كشور و در درون يك جامعه متأثر شده را خواهند داشت. عملياتي كه هدف آن تأخير در گسترش بيماري است بايد به سرعت انجام گيرد.

3 پاندمي در قرن گذشته جهان را 6 تا 9 ماه در برگرفت، به نسبت زماني‌كه آخرين پاندمي در سال 1968 رخ داده است حجم مسافرت‌هاي هوايي افزايش چشمگيري يافته است. وضعيت تغذيه و بهداشت بهتر شده و داروها براي عوارض ثانويه آنفلوانزا در برخي قسمت‌هاي دنيا وجود دارد كه مي‌توانيم اين انتظار را داشته باشيم كه برخي از تبعات بهداشتي يك پاندمي تخفيف يابد. اما اين مسئله را نيز بايد در نظر گرفت كه احتمال سرايت بين‌المللي با سرعت بيشتري وجود دارد. به محض اينكه يك پاندمي شروع مي‌شود رهبران سياسي تحت فشار زيادي براي محافظت از شهروندان خود قرار مي‌گيرند. كشورهايي كه برنامه پاسخ پاندمي را دارند بهترين وضعيت را براي تصميم‌گيري و اجراي سريع عمليات همان طور كه در ضميمه 1 بيان شده است دارند. بعلاوه كشورها بايد اطمينان حاصل كنند كه قوانين موجود اجازه معرفي و پيش برد راهكارهاي فوق‌العاده را به مسئولين مي‌دهند.

عمليات استراتژيك در كاهش ابتلاء، مرگ و مير و اختلالات اجتماعي

الف- پايش رشد پاندمي در زمان وقوع :

بسياري از مشخصات يك پاندمي كه ما را در انتخاب مقياس پاسخ راهنمايي خواهد نمود فقط بعد از ظهور ويروس جديدي بدست مي‌آيد. WHO توسط شبكه‌اي از متخصصان رفتار اپيدميولوژيكي و باليني آشكار ويروس جديد را در زمان وقوع (طبيعي) پايش خواهند نمود. اين پايش به مسئولين بهداشتي پاسخ لازم را در زمينه سئوالات كليدي شامل بيشترين گروه سني در معرض خطر، عفونت‌زايي ويروس، شدت بيماري، ميزان‌هاي حمله، خطر براي كاركنان بهداشتي درماني و ميزان‌ مرگ و مير مي‌دهد. پايش همچنين مي‌تواند كمك كند كه آيا بيماري شديد يا مرگ توسط پنوموني ويروس اوليه يا پنوموني باكتري ثانويه كه به آنتي‌بيوتيك‌ها پاسخ مي‌دهد ايجاد شده است و بنابراين در زمينه تدارك فوري ذخاير ما را راهنمايي مي‌كنند.

ب- معرفي مداخلات غير دارويي :

پاسخ به اين سئوالات مسئولان دولتي را در انتخاب راهكارهايي از قبيل بستن مدارس، قرنطينه، منع تجمعات، ممانعت از سفر مطابق با رفتار ويروس كمك خواهد نمود و بنابراين بزرگترين شانس را براي كاهش تعداد موارد و تأخير در گسترش جغرافيايي ايجاد مي‌كند. WHO دستورالعملي را در زمينه استفاده از چنين مقياس‌هايي در مراحل مختلف در شروع يك پاندمي و بعد از انتشار بين‌المللي آن تهيه نموده است.

ج- مصرف داروهاي ضدويروسي به منظور محافظت گروه‌هايي كه در اولويت مراقبت هستند:

 WHO توصيه مي‌كند كشورهايي كه داراي منابع كافي هستند در زمينه ذخاير داروهاي ضدويروسي براي مصرف محلي سرمايه‌گذاري كنند بويژه در زمان شروع پاندمي كه واكسيناسيون جمعي يك گزينه نيست، گروه‌هاي در اولويت از قبيل كارگران شاغل در مشاغل حساس و كليدي بايد محافظت شوند.

د- افزايش عرضه واكسن :

WHO در همكاري با مسئولين صنعتي و قانون‌گزاران، روش‌هاي توسعه سريع براي اخذ مجوز واكسن براي پاندمي را ارائه نموده‌اند. در ضمن استراتژي‌هايي تهيه گرديده است كه كمياب‌ترين آنتي‌ژن واكسن را توليد نمايند و بنابراين اجازه مي‌دهد كه بيشترين مقدار واكسن عليرغم محدوديت‌هاي موجود در ظرفيت كشت توليد گردد. وضعيت فعاليت‌هايي كه توليد واكسن و افزايش عرضه را تسريع مي‌نمايد در ضميمه شماره 2 بيان شده است. به محض اينكه يك پاندمي اعلام مي‌گردد، همه توليدكنندگان واكسن فصلي به توليد واكسن پاندمي تغيير وضعيت مي‌دهند.

كشورهايي كه مي‌توانند پوشش واكسن آنفلوانزا را بالا ببرند در زمينه ذخيره و لجستيك و ذخاير تكميلي از قبيل سرنگ هدايت شوند.

هـ- اطمينان از دسترسي عادلانه به واكسن :

جامعه بين‌المللي نمي‌تواند اجازه دهد قسمت‌هاي بزرگي از دنيا در مقابل پاندمي به واكسن دسترسي نداشته باشد. مباحث انساني و اخلاقي زيادي در اين زمينه مطرح شده است. به عنوان يك الويت، WHO بايد پروسه‌اي را با هدف يافتن راه‌هايي براي افزايش ظرفيت توليد واكسن و در دسترس قرار دادن آن در كشورهاي در حال توسعه تهيه نمايد. WHO در اين زمينه با آژانس‌هاي داوطلب نيز كار مي‌كند.

و- خطرات مرتبط با جامعه :

به محض اينكه يك پاندمي اعلام مي‌گردد مسئولين بهداشتي بايد پروسه‌اي مداوم از خطر مرتبط با جامعه را در نظر بگيرند. تعدادي از موضوعات مهم كه بايد مشخص گردند عبارتند از: سرايت اجتناب‌ناپذير به همه كشورها، كمبود واكسن و داروهاي ضدويروسي و توجيه براي انتخاب گروه‌هاي در اولويت مراقبت. اين خطر كه توسط مسئولين دولتي و اعتبار اطلاعاتشان پشتيباني مي‌شود مي‌تواند به تخفيف برخي از اختلالات اجتماعي و اقتصادي كه اضطراب را به جامعه منتقل مي‌كند مؤثر باشد. به كشورها توصيه مي‌شود برنامه‌هايي در اين زمينه داشته باشند.

فاز اعلام اپيدمي و انتشار بين‌‌المللي ويروس:

5- هدايت تحقيقات در جهت تعيين شاخص‌هاي عملياتي

الف- ارزيابي مشخصه‌هاي اپيدميولوژيكي يك پاندمي فوري :

در شروع يك پاندمي تصميم گيرندگان سياسي با يك نياز فوري براي كسب اطلاعات اپيدميولوژيكي در زمينه گروه‌هاي سني مهم كه تحت تأثير قرار مي‌گيرند و روش‌هاي سرايت و آسيب شناسي، روبرو مي‌شوند.

چنين اطلاعاتي تصميم گيرندگان را براي واكسيناسيون و تجويز داروهاي ضدويروسي گروه‌هاي هدف پشتيباني مي‌نمايد. اين داده‌ها همچنين مي‌تواند در پيش‌بيني راه‌هاي سرايت محلي و جهاني مسئولان كشوري را براي تشديد راهكارهاي آمادگي ياري نمايد.

ب- پايش كارآيي مداخلات بهداشتي :

چند مداخله غيردارويي براي كاهش سرايت محلي و بين‌المللي پاندمي و پايين آوردن ميزان‌هاي سرايت توصيه شده است. درحاليكه تعدادي از اين مداخلات در پيشگيري و كنترل ساير بيماري‌هاي عفوني به اثبات رسيده است،‌ كارآيي‌شان در طي يك پاندمي هرگز به طور جامعي ارزيابي نگرديده است. اطلاعات بيشتري در زمينه عملي بودن، كارآيي و مقبوليت در جمعيت‌ها نيز مورد نياز است.

WHO سايت‌هاي مطالعاتي را ايجاد نموده است و پروتكل‌هاي مطالعاتي را براي ارزيابي اين مداخلات در سطوح استاني و كشوري و بين‌المللي تهيه نموده است. داده‌هاي جامعي نيز در زمينه كارآيي مداخلات مختلف مهم هستند زيرا مقياس‌هاي متعددي همراه با اختلالات خيلي زياد اجتماعي وجود دارند.

ج- ارزيابي تبعات پزشكي و اقتصادي :

WHO سايت‌هاي مطالعاتي برقرار و پروتكل‌هايي را براي ارزيابي گذشته‌نگر تبعات پزشكي و اقتصادي پاندمي تدوين نموده است زيرا مداخلات بهداشتي آينده بر آن اساس مي‌تواند انطباق يابد. در گذشته چنين ارزيابي‌هايي فقط بعد از اتمام يك پاندمي صورت مي‌گرفت. ارزش آن ارزيابي‌ها براي تخصيص منابع به علت ناكافي بودن اطلاعات به مسئولان كمكي نمي‌كند.

  ضميمه 1

استراتژي‌هايي براي پيشرفت برنامه‌هاي ملي آمادگي

·       حمايت از كشورهاي در حال توسعه و در معرض خطري كه قابليت توليد واكسن آنفلوانزا را دارند. (در اختيار قرار دادن تكنولوژي ساخت واكسن)

·       حمايت از برنامه‌هاي مربوط به آمادگي در پاندمي، حمايتWHO  بخصوص از كشورهاي در حال توسعه در زمينه آموزش و مشاوره كه به آمادگي كشورها در مقابل پاندمي كمك مي‌كند.

·       گسترش مدل Pandemic response exercise

اجراي اين مدل كه تمريني براي آمادگي در پاندمي‌هاست به كشورها كمك مي‌كند ضمن ارزيابي برنامه طراحي شده نقاط قوت و ضعف آن را بشناسد و با آمادگي بيشتري با پاندمي مواجه شوند.

ضميمه 2

استراتژي‌هايي براي تسريع، پيش برد و توسعه برنامه واكسن در پاندمي

1.  كوتاه كردن زمان بين تعيين سوش‌هاي واكسن و توليد آن

-       گسترش و توسعه استانداردهاي جهاني كيفيت، سلامت و تأثير واكسن آنفلوانزا

-       تصميم‌گيري و حل مسائل مربوط به آزمايشگاه و سلامت آن

-       هماهنگي و تنظيم خط سيري براي اجازه توليد واكسن

-       نقش ايمني واكسن، تعيين استانداردهايي براي توليد واكسن و بررسي پروسه توليد واكسن

-       حمايت از توليدات استراتژيك (آنتي ژن ويروس)

محدوديت توليد واكسن يك بحران محسوب مي‌شود كه يك پيشنهاد افزايش ظرفيت توليد آنتي‌ژن است.

2.  افزايش توليد واكسن آنفلوانزا

-       يافتن راهكارهايي براي هماهنگي عرضه و تقاضاي واكسن در پاندمي‌ها (افزايش ظرفيت توليد واكسن با توجه به ميزان نياز به واكسن در پاندمي)

-       حل مشكلات مربوط به كشورهايي كه توانايي توليد واكسن را دارند.

-       حمايت از كشورهاي در حال توسعه جهت توليد واكسن

-       بالا بردن پوشش واكسيناسيون در گروه‌هاي در معرض خطر براساس سياست‌هاي WHO (50% پوشش تا سال 2006 و 75% تا سال 2010)