|
فصل اول
1. مقدمه
تاريخچه كنترل عفونتهاي بيمارستاني در دنيا بسيار قديمي است و از زماني آغاز ميشود كه براي مراقبت و درمان بيماران از قرن چهارم ميلادي در نقاط مختلف دنيا بيمارستان تأسيس گرديد.
عفونتهاي بيمارستاني همزمان با گسترش بيمارستانها همواره يكي از مشكلات عمده بهداشتي و درماني بوده و با افزايش مدت اقامت بيمار در بيمارستان موجب افزايش ابتلاء و مرگ و مير از اين عفونتها شده و در نتيجه هزينههاي بيمارستاني را به شدت افزايش ميدهد. اقدامات مختلفي به منظور پيشگيري و كنترل عفونتهاي بيمارستاني در طول تاريخ انجام شده است كه براساس دانش و شناخت اين عفونتها و امكانات موجود طراحي ميشدهاند يكي از جالبترين برنامهها تلاش براي كنترل عفونت نفاسي در بخش زنان و زايمان از طريق شستن دستها و استـفاده از مـواد گندزدا در قرن نـوزدهم به وسـيله دكترIgnoz semmel weis بهكار گرفته شد.
پر واضح است كه با افزايش شناخت عوامل پاتوژن عفونتهاي بيمارستاني، راههاي انتقال آنها، الگوهاي مقاومت ميكروبي و كاربرد مواد گندزدا و ضدعفوني كننده، روشهاي استريليزاسيون و روشهاي مختلف پيشگيري دريچههاي نويني در كنترل اين عفونتها گشوده ميشود.
در مـتـون پـزشـكي گـاهـي ايـن عفـونـتها را عفـونـتهـاي اكـتسابـي از بيـمـارستـان
Hospital Aquired infection (HAI)مينامند. اما اصطلاح رايج آن عفونتهاي نوزوكوميال ميباشد (Nosocomial infections).
اصطلاح Nosocomial از كلمات يوناني Nosos ( بيماري ) و Komeion ( مواظبت ) منشاء ميگيرد.
اخيراً سازمان جهاني بهداشت تعريف جامعتري از اين عفونتها ارائه كرده و آنها را عفونتهاي ناشي از مراقبتهاي بهداشتي (Health care-associated infection) ميخواند و در سال 2005 ميلادي شعار مراقبت سالمتر مراقبت تميز است (Clean care is safer care) را مطرح كرده است.
براساس آخرين اعلاميه سازمان جهاني بهداشت در 13 اكتبر 2005 سالانه در جهان جمعيتي بيش از 4/1 ميليون نفر از عفونتهاي بيمارستاني رنج ميبرند. در كشورهاي توسعه يافته صنعتي بين 5 تا 10 درصد بيماران بستري شده در بيمارستان مبتلا به عفونتهاي بيمارستاني ميشوند و اين رقم در كشورهاي در حال توسعه به حدود 25 درصد افزايش پيدا ميكند.
كنترل عفونتهاي بيمارستاني هم اكنون يك اولويت جهاني است عوامل بسيار زيادي به گسترش اين عفونتها كمك ميكنند. گسترش بيمارستانها، بيماريهاي نوپديدي مانند ايدز و جنون گاوي و خطرات انتقال هپاتيت B و C و افزايش مقاومت ميكروبي از جمله اين عوامل است.
برنامه كنترل عفونتهاي بيمارستاني و برقراري نظامهاي مراقبتي در بعضي از كشورها سابقه طولاني دارد از جمله در امريكا بيش از چهل سال است كه اطلاعات مربوط به اين عفونتها جمعآوري، تجزيه و تحليل و منتشر ميشود.
دركشور ما نيز در زمينه كنترل عفونتهاي بيمارستاني تاكنون فعاليتهاي پراكندهاي در بعضي بيمارستانها انجام گرفته و كميتههاي كنترل عفونت تشكيل شده و فعاليتهاي بسيار خوبي از جمله در شيراز، اهواز، شهركرد، اصفهان و تهران صورت گرفته است. بدليل اهميت موضوع و اولويت جهاني و منطقهاي ايجاد يك نظام كشوري منسجم و يكسان كنترل عفونتهاي بيمارستاني كاملاً ضروري است كه بزودي اين مهم انجام خواهد شد.
گروه هدف اين برنامه كليه بيماراني را شامل ميشود كه به مدت بيشتر از 24 ساعت بستري ميشوند و بيماران سرپايي مورد نظر اين برنامه نيست. عوامل اجرايي برنامه كليه افراد شاغل در بيمارستان اعم از پزشكان، پرستاران، بهياران، دانشجويان، پرسنل خدمات و پشتيباني و اداري را شامل ميشود هر كس با هر مسئوليتي در بيمارستان بايستي در پيشگيري و كنترل عفونتهاي بيمارستاني به تناسب شغل خود مشاركت كنند.
با تدابيري كه در سالهاي اخير بكار رفته است در چارت تشكيلاتي تمامي بيمارستانها پست سازماني پرستار كنترل عفونت و كارشناس بهداشت محيط ايجاد شده است بديهي است در سالهاي آينده با تربيت نيروهاي كافي از متخصصين اپيدميولوژي باليني و ساير تخصصها برحسب نياز بايستي استفاده شود.
به لحاظ قانوني مركز مديريت بيماريهاي معاونت سلامت مسئوليت برقراري نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني را به عهده دارد كه شامل جمعآوري منظم و مستمر دادههاي مربوط به عفونتهاي بيمارستاني، تجزيه و تحليل و انتشار گزارشات دورهاي و ارائه پسخوراند آن به تمام مسئولين در ردههاي مختلف ميباشد. همچنين سياستگذاري، تهيه راهنماي كشوري و بازبيني سالانه آن، تهيه و تدوين برنامه آموزشي و برنامهريزي و اولويتبندي تحقيقات كاربردي عفونتهاي بيمارستاني در مركز مديريت بيماريها انجام خواهد شد.
بطوريكه در شرح وظايف كميتههاي كنترل عفونت در فصل دوم خواهد آمد وظيفه بيماريابي و تشخيص و تكميل فرمهاي گزارشدهي و ارسال آن به مركز بهداشت شهرستان به عهده كميته كنترل عفونت بيمارستان بوده و نيازي به مراجعه كارشناسان مركز بهداشت شهرستان به بيمارستانها جهت جمعآوري و گزارش آن وجود ندارد. نظارت و ارزشيابي مراكز درماني و تكميل چك ليستهاي نظارتي به عهده معاونتهاي درمان و مديريتهاي نظارت و اعتبار بخشي بر درمان شبكههاي بهداشتي و دانشگاهها خواهد بود. كليه اقدامات مداخلهاي به منظور پيشگيري و كنترل عفونتهاي بيمارستاني پس از اتخاذ تصميم در كميتههاي كنترل عفونت بيمارستان، شهرستان، دانشگاه و سطح وزارتخانه به مورد اجرا گذاشته خواهد شد.
1-1: وضعيت عفونتهاي بيمارستاني در جهان
دانش امروز ما در مورد عفونتهاي بيمارستاني به سالهاي شكل گرفتن مقدمات عـلـم مـيـكـروبـيـولـوژي در اوايـل دهـة 1840 مـيـلادي بـاز ميگـردد. در ايــن سـالهـا Semmel weis Ignoz اولين فردي بود كه در يك بيمارستان عمومي در وين متوجه ميزان مرگ و مير مادران در طي هفتههاي اول پس از زايمان در اثر تبهاي ناشناخته شد و دريافت كه تفاوت قابل ملاحظهاي بين ميزان اين مرگ و مير در بخشي كه دانشجويان پزشكي در آن حضور داشتند در مقايسه با بخشي كه صرفاً توسط ماماها اداره ميشد وجود دارد؛ بدين ترتيب فرض نمود كه بايد ارتباطي بين دستهاي آلودة دانشجويان با اين عفونتها وجود داشته باشد و پس از پافشاري بر شستشوي دستهاي آنها توسط آب حاوي كلر پيش از تماس با بيماران، ميزان اين عفونتها بطور قابل ملاحظهاي كاهش يافت. فرد ديگري كه به شناخت عفونتهاي بيمارستاني كمك شايان توجهي نمود، دكتر Josef Lister بود كه براي اولين بار پيش از جراحي، اقدام به اسپري نمودن محلولهاي حاوي فنل بر روي زخمهاي باز جراحي نمود كه موجب كاهش ميزان عفونتهاي زخم پس از جراحي شد و البته چون اين محلولها موجب صدمه به دست جراحان ميگرديد، كمكم پوشيدن دستكش جراحي نيز متداول شد كه خود پايهگذار اقدامي ديگر در جهت كاهش ميزان عفونت بيماران گرديد.
برنامههاي كنترل عفونت بيمارستاني به صورت يك برنامه منسجم از اواخر دهة 1950 در امريكا و در ابتدا عمدتاً جهت كنترل عفونتهاي استافيلوكوكي شكل گرفت. در طي سالهاي بعد، با در هم آميخته شدن علم اپيدميولوژي و آمار به علوم ميكروبشناسي و بيماريهاي عفوني، اين برنامهها چنان از اهميت بالايي برخوردار گرديد كه در كشورهاي صنعتي دنيا تبديل به يك پارامتر تعيين كننده جهت ارزيابي كيفيت ارائه خدمات درماني گرديده است. نقش اصلي اين برنامهها كاهش خطر عفونتهاي اكتسابي در بيمارستان است و بدين ترتيب از خطر انتقال عفونتهاي فوقالذكر به بيماران، پرسنل، دانشجويان و ملاقاتكنندگان كاسته ميشود. تخمينزده ميشود كه عفونتهاي بيمارستاني حداقل در 5% از بيماران بستري شده در بيمارستانهاي امريكا رخ ميدهد كه سالانه منجر به 88000 مرگ و تحميل بيش از 5/4 ميليارد دلار هزينة اضافي در سال جهت مراقبتهاي درماني در امريكا ميگردد.
امروزه برنامه كنترل عفونتهاي بيمارستاني در حيطههاي مختلفي همچون نظام مراقبتي، تجسس موارد Outbreak، آموزش و پيگيري مسائل مربوطه به سلامتي پرسنل، مراقبت و نظارت بر مصرف آنتيبيوتيكها، برقراري سيستمهاي ارزيابي مناسب و سياستگذاري جهت اقدامات و برنامههاي مرتبط با كنترل عفونت است.
آمارهاي پراكنده كشورهاي در حال توسعه نشان دهندة اين واقعيت است كه ميزان دقيق عفونتهاي بيمارستاني در چنين كشورهايي با عوامل زيادي همچون تعداد تختهاي بيمارستاني، سطح ارجاعي بودن بيمارستان، آموزشي بودن يا نبودن، وجود يا عدم وجود برنامههاي پايش، نوع بخشهاي مطالعه شده و ميزان امكانات و كفايت منابع مالي براي چنين برنامههاي مراقبتي متفاوت است. اما براي سالها تعريف دقيق عفونتهاي بيمارستاني مختلف مورد توافق نبود و اين مسئله امكان مقايسه آمارهاي مراكز مختلف را غيرممكن ساخته بود. بدين ترتيب در دهة 1970 ميلادي سيستم ملي پايش عفونتهاي بيمارستاني (NNIS) National Nosocomial Infections Surveillance Systemجهت جمعآوري اطلاعات مراقبتي با تعاريف واحد از بيمارستانهاي داوطلب در امريكا پايهگذاري شد و در طي سالهاي گذشته نحوة گزارشدهي آن بطور مشخصتري در جهت شناخت هر چه دقيقتر عوامل خطرساز عفونتهاي بيمارستاني و روند آنها در بخشهاي مختلف در طي دورههاي مختلف زماني، منعطف گرديده است و اخيراً اطلاعات مرتبط با مقاومت آنتيبيوتيك در طرحهاي بيمارستاني نيز بطور دورهاي مورد توجه قرار ميگيرد. در حال حاضر بيش از 290 بيمارستان در امريكا در اين برنامه شركت دارند و برنامههاي بسياري از ساير بيمارستانها در كشورهاي مختلف نيز بر پاية تعاريف اين سيستم پايهگذاري شده و امكان مقايسه ميزان بروز و تعيين روند عفونتهاي بيمارستاني در نقاط مختلف دنيا فراهم آمده است.
اخيراً سازمان بهداشت جهاني نيز توجه ويژهاي به امر « حفاظت از بيماران » نموده و با اشاره به مبتلا شدن بيش از 4/1 ميليون نفر در سراسر جهان در هر سال در اثر عفونتهاي بيمارستاني، آمار ميزان بروز را براي كشورهاي توسعه يافته در حدود 5 تا10 درصد و در برخي از كشورهاي در حال توسعه بيش از 25% اعلام و براساس مطالعات انجام شده در برخي از كشورهاي با درآمد متوسط، سالانه حدود 8 ميليارد دلار صدمه اقتصادي را نيز در جهت رفع مشكلات مرتبط با اين عفونتها، برآورد نموده است؛ بدين ترتيب استراتژيهاي مختلفي را كه در صدر آنها نحوة رعايت بهداشت دستها قرار دارد مطرح و مبحث حفاظت از بيماران را جزو اولويتهاي سيستمهاي بهداشتي در سرتاسر جهان اعلام نموده است. بدين ترتيب در طي سالهاي 2004 و 2005 ميلادي، بيش از 100 كارشناس خبره را از سرتاسر جهان جهت ايجاد يك راهنماي عملي براي بهداشت دستها فراخوانده و قرار است پس از آزمودن مقدماتي اين برنامهها در هر شش منطقة مورد نظر سازمان بهداشت جهاني، به عنوان طرحي مهم جهت كاهش ميزان عفونتهاي بيمارستاني مورد استفاده قرار گيرد.
2-1: وضعيت عفونتهاي بيمارستاني در ايران
كنترل عفونتهاي بيمارستاني در ايران سابقه طولاني ندارد. عليرغم اينكه سوابق مربوط به موضوع كنترل عفونت از سال 1350 در دانشگاههاي اهواز و شيراز و سپس چند بيمارستان در تهران موجود است. با اين وجود تنها در شيراز از سال 1359 به موضوع كنترل عفونتهاي بيمارستاني توجه خاصي شد و برنامههاي پيشگيري و كنترل آن پيگيري گرديد.
تاكنون در كشور بررسيها و مطالعات پراكندهاي در مراكز دانشگاهي و بيمارستانها در زمينه بررسي وضعيت اين عفونتها انجام شده است كه به تعدادي از آنها بطور اجمال اشاره ميشود.
در يك مطالعه در كرمان از 4617 مورد بررسي شده 376 كشت مثبت در بيماران مبتلا به عفونت بيمارستاني پيدا شد كه ميزان كشت مثبت 14/ 8% بود و 44% آنها مربوط به كودكان بود. استافيلوكوك، اشرشياكولي و پسودوموناس به ترتيب شايعترين جرمها بودند.
در يك مطالعه ديگر در قزوين از 146 نفر تعداد 37 نفر (25%) دچار عفونتهاي بيمارستاني در بخش ژنيكولوژي كه تحت كاتتريزاسيون ادراري قرار گرفته بودند شدند كه جرمهاي شايع عفونت ادراري در آنها به ترتيب كلبسيلا، انتروباكترياسه و پروتئوس ميرابيليس بودند.
در يك مطالعه كه در مركز سوختگي قطبالدين شيراز در سال 1380 براي تعيين ميزان عفونت گردش خون و عفونت ادراري در رابطه با كاتتروريدي و كاتترادراري براي مقايسه با ساير بيمارستانها براساس سيستم NNIS انجام شد عفونت ادراري وابسته به كاتتر ادراري (UC-UTI) 30 در 1000 روز استفاده از كاتتر و عفونت خوني وابسته به كاتتر وريدي (IV-BSI) حدود 17 در 1000 روز استفاده از كاتتر محاسبه گرديد.
يك مطالعه توصيفي- تحليلي آيندهنگر و مقطعي در نيمه دوم سال 1381 به مدت 6 ماه و بر روي تمام بيماران بستري شده زير 15 سال در بيمارستان حضرت رسول اكرم (ص) در تهران با روش استاندارد NNIS انجام گرفت. ميزان كلي عفونت بيمارستاني در اين گروه 5/8% برآورد شد بيشترين ميزان عفونت از بخش PICU گزارش شد. در مجموع شايعترين عفونتهاي بيمارستاني به ترتيب پنوموني با كد (PNEU-PNEU)، عفونت ادراري علامت دار با كد (UTI-SUTI) و سپسيس باليني (BSI-CSEP) بودند. شايعترين جرمهاي عفونت بيمارستاني كودكان در اين تحقيق به ترتيب كلبسيلا،CONS ، استافارئوس و پسودوموناآئروژينوزا بودند ميانگين مدت بستري در بيماران بدون عفونت بيمارستاني 5 روز و در كودكان دچار عفونت 5/15 روز بود.
يك مطالعه در تهران به منظور بررسي ميزان موارد عفونتهاي بيمارستاني در بخشهاي مراقبت ويژه كودكان و نوزادان مركز طبي كودكان در سال 81 انجام گرفت. ميزان عفونت در بخش NICU اين مركز 2/12% و در بخش PICU 9/11% برآورد گرديد. ميانگين مدت بستري در گروه مبتلا به عفونت درPICU 6/15 و در نوزادان 1/13 روز بود در حاليكه ميانگين مدت بستري در كل بيماران بستري به ترتيب 6 و 1/6 روز بود.
به منظور برقراري يك نظام مراقبت كشوري براي عفونتهاي بيمارستاني اولين جلسه كميته كشوري كنترل عفونتهاي بيمارستاني در آبان 1381 در مركز مديريت بيماريها تشكيل گرديد و با شركت اساتيد، كارشناسان و صاحبنظران كار تهيه يك راهنماي كشوري پيگيري گرديد در جريان مباحث كميته كشوري مقرر گرديد كه اساس بيماريابي و تشخيص عفونتهاي بيمارستاني در كشور روش استاندارد NNIS قرار گيرد و در مرحله اول فقط عفونتهاي تنفسي، خوني، ادراري و جراحي شناسايي و گزارش شود اين تصميم پس از نظر خواهي از كليه كارشناسان و اساتيد دانشگاههاي سراسر كشور در سال 1383 اتخاذ گرديد.
هم اكنون به صورت پراكنده اطلاعات مربوط به عفونتهاي بيمارستاني در كشور به مركز مديريت بيماريها گزارش ميشود و اين گزارشات تمامي بيمارستانهاي كشور را شامل نميشود براساس اطلاعات موجود در مركز مديريت بيماريها در سال 1380 تعداد 260 مورد، در سال 1381 تعداد 463 مورد، در سال 1382 تعداد 826 مورد، در سال 1383 تعداد 798 مورد و در سال 1384 تعداد 849 مورد عفونتهاي بيمارستاني از سراسر كشور گزارش شده است.
با برقراري نظام مراقبت كشوري عفونتهاي بيمارستاني در كشور از سال 1385 انتظار ميرود تمامي بيمارستانهاي دولتي و خصوصي بصورت منظم آمار عفونتهاي بيمارستاني را با تعاريف و فرم يكسان به مركز مديريت بيماريها گزارش نمايند.
3- 1: تعاريف نظام كشوري مراقبت عفونتهاي بيمارستاني
(NNIS)
تعاريف
· عفونت: عفونت به معناي پديدهاي است كه ميزبان به دليل تهاجم و رشد و تكثير عامل بيماريزاي عفوني دچار آسيب ميشود.
· عفونت بيمارستاني: عفونتي كه به صورت محدود يا منتشر و در اثر واكنشهاي بيماريزاي مرتبط با خود عامل عفوني يا سموم آن در بيمارستان ايجاد ميشود به شرطي كه:
- حداقل 48 تا 72 ساعت بعد از پذيرش بيمار در بيمارستان ايجاد شود ؛
- در زمان پذيرش، فرد نبايد علائم آشكار عفونت مربوطه را داشته باشد و بيماري در دوره نهفتگي خود نباشد ؛
- معيارهاي مرتبط با عفونت اختصاصي ( كد مربوطه ) را جهت تعريف عفونت بيمارستاني داشته باشد.
· تفاوت كلونيزاسيون، عفونت و ناقل بودن:
- كلونيزاسيون به معناي رشد و تكثير عامل عفوني ( ميكروارگانيسم ) در ميزبان بدون ايجاد عفونت ميباشد.
- ناقل: افرادي كه كلونيزاسيون آنها با ميكروارگانيسمها ميتواند بالقوه منجر به كلونيزاسيون يا عفونت ديگران شود.
· بيماريزايي (Pathogenicity): چگونگي و ميزان توانايي براي تهاجم به بافتها جهت ايجاد عفونت را نحوه پاتوژنيسيتي يا چگونگي بيماريزايي آن عفونت گويند.
· ويرولانس (Virulence): شدت و قدرت تهاجمي يك عامل عفوني بيماريزا را ميزان ويرولانس آن گويند.
· وكتور (Vector): منظور پشه، مگس و امثال آن است كه گاهي منجر به انتقال عفونت ( عامل عفوني ) ميشوند. گرچه اين راه انتقال در مورد عفونتهاي بيمارستاني شايع نيست.
· مخزن (Reservoir): محلي است كه عامل عفوني ميتواند در آنجا زنده مانده و رشد و تكثير نمايد مانند خود انسان، حيوان، خاك، آب و ....
· وسايل بيجان (Fomite): شامل وسايل يا مواد مختلفي است كه ميتوانند به عنوان راه انتقال يا مخزن يا منبع عفونت عمل كنند مانند وسايل معاينه آلوده.
· منبع (Source): اشياء، اشخاص يا موادي كه عوامل عفوني يا بيماريزا بلافاصله از آنها به پذيرنده منتقل ميگردد مانند آب براي تيفوئيد، خاك براي سياه زخم.
براي مراقبت عفونتهاي بيمارستاني در دنيا روشهاي مختلفي وجود دارد كه هر كدام از آنها نقاط قوت و ضعف خاص خود را دارند. اين روشها معمولاً براساس اهدافي كه مسئولين نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني در نظر دارند تعيين ميشود. بطور كلي اهدافي كه از يك نظام مراقبت مورد انتظار است عبارتند از: كاستن ميزان بروز عفونت در بيمارستان - تعيين ميزانهاي اندميك - تعيين و تشخيص اپيدميها - ارزشيابي راههاي كنترل عفونت - مقايسه ميزان عفونتها بين بيمارستانهاي مختلف و در نهايت پاسخگويي به مسئولين و اطلاع به ايشان در خصوص وضعيت عفونتهاي بيمارستاني.
نظام مراقبت ميتواند براساس بيماريابي فعال و يا غيرفعال باشد و يا ميتواند براساس بيماريابي به صورت گذشتهنگر باشد و اطلاعات لازم از مطالعه پرونده بيماران استخراج شود و يا بيماريابي به صورت آيندهنگر باشد و بيمار را از زمان بستري تحت نظر گرفته و تغييرات علائم و نشانههاي عفونت را ثبت كرده و آن را به موقع تشخيص دهد. همچنين نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني ميتواند براساس پاسخهاي آزمايشگاه و يا براساس وضعيت باليني بيمار باشد و يا ميتواند اين نظام براي گروههاي خاصي از بيماران و يا در يك بخش خاص بكار گرفته شود. نكته قابل توجه ديگر آن است كه اگر بيماران بعد از ترخيص از بيمارستان تحت مراقبت قرار نگيرند بخش مهمي از اطلاعات مربوط به عفونتهاي بيمارستاني حذف ميشوند چرا كه بيمار ممكن است در زمان ترخيص در دوره كمون بيماري بوده و علائم بيماري بعدها ظاهر شود. امروزه اغلب روشهاي پيشرفته مراقبتي بيماران را بعد از ترخيص تحت مراقبت قرار داده و از طريق ارسال نامه، تماس تلفني با بيمار يا پزشك مربوطه، نظارت جراح، پرستار يا تيم كنترل عفونت بر بيمار در درمانگاه در هنگام پيگيري يا پذيرش مجدد اقدام به بيماريابي عفونتهاي بيمارستاني ميكنند.
بهترين نتيجه را روشهايي بدست ميدهند كه بيماريابي آنها فعال بوده، آيندهنگر باشد و اساس بيماريابي علاوه بر يافتههاي آزمايشگاهي براساس وضعيت باليني باشد. يكي از بهترين روشهاي مراقبتي كه داراي تعاريف استاندارد شده براي عفونتهاي بيمارستاني بوده و از جامعترين و انعطاف پذيرترين روشهاست نظام كشوري مراقبت عفونتهاي بيمارستاني يا (NNIS) National Nosocomial Infection Surveillance System ميباشد اين روش از دهه 1970 ميلادي در بيمارستانهاي امريكا و زير نظر مركز مديريت و پيشگيري از بيماريها (CDC) به مورد اجراء گذاشته شده است. كارآيي اين روش به ويژه براي عفونت زخمهاي جراحي بخوبي شناخته شده است.
كميته كشوري كنترل عفونتهاي بيمارستاني در سال 1383 بعد از بحث و تبادل نظر فراوان و نظرخواهي از صاحبنظران و اساتيد دانشگاههاي علوم پزشكي سراسر كشور دو تصميم مهم زير را اتخاذ كرد:
1. با توجه به مزايا و كارآيي نظام كشوري مراقبت عفونتهاي بيمارستاني يا NNIS اين روش را به عنوان ابزار تشخيص و بيماريابي عفونتهاي بيمارستاني در كشور انتخاب نمود.
2. با عنايت به اينكه بيشتر از 80% عفونتهاي بيمارستاني را عفونتهاي ادراري، زخمهاي جراحي، تنفسي و خوني تشكيل ميدهد در مرحله اول برقراري نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني در كشور دادههاي مربوط به اين چهار عفونت از تمامي بيمارستانها اعم از دولتي و خصوصي جمعآوري و مورد تجزيه و تحليل قرار ميگيرد.
در اينجا تعاريف استاندارد اين چهار نوع عفونت از مجموعه NNIS معرفي ميگردند. لازم است پزشكان و پرستاران و به ويژه تيم كنترل عفونت هر بيمارستان با اين تعاريف آشنا شده و از آن به عنوان ابزار كار در تشخيص عفونت استفاده نمايند. در اين روش بيمار بعد از بستري در فواصل مرتب ويزيت و تحت نظر ميباشد و هر گونه تغييرات در وضعيت باليني بيمار ثبت شده و نتايج آزمايشات پاراكلينيك نيز يادداشت ميشود. در نهايت براساس تعاريفي كه بدنبال خواهد آمد چنانكه بيماري واجد هر كدام از ويژگيهاي ذكر شده در تعريف هر يك از چهار گروه عفونتهاي بيمارستاني باشد به عنوان عفونت بيمارستاني طبقهبندي و كد مربوطه را ميگيرد و بطوريكه ملاحظه خواهد شد تشخيص عفونتهاي بيمارستاني صرفاً براساس نتايج آزمايشگاه نبوده و تمام جوانب مسئله در نظر گرفته ميشود به شرطي كه علائم و نشانهها بعد از 48 ساعت بستري در بيمارستان ظاهر شود.
به عنوان مثال براي عفونت ادراري علامتدار با كد UTI-SUTI طبق تعريف در ويژگي 1 اگر بيمار سوزش ادرار بدون وجود ساير علل به همراه كشت مثبت با بيشتر از 100،000 ميكروارگانيسم در سانتيمتر مكعب ادرار داشته باشد به شرطي كه بيشتر از دو نوع ارگانيسم رشد نكند بيمار عفونت دارد. در ويژگي 2 اين عفونت اگر بيمار تب بالاتر از 38 درجه و سوزش ادرار به همراه تشخيص باليني پزشك معالج مبني بر عفونت ادراري داشته باشد بيمار عفونت دارد و يا در ويژگي 4 اگر كودك زير يكسالي آپنه داشته باشد و در رنگ آميزي گرم ادرار سانتريفوژ نشده ارگانيسم رؤيت گردد بيمار عفونت ادراري علامتدار دارد.
در اين قسمت تعريف چهار نوع عفونت براساس تعاريف استاندارد NNIS ذكر ميشود.
تعريف چهار نوع عفونت براساس تعاريف استاندارد NNIS :
1-1: نوع عفونت: عفونت ادراري علامتدار
كد: UTI-SUTI
تعريف: عفونت ادراري علامتدار دست كم بايد يكي از ويژگيهاي زير را داشته باشد:
ويژگي 1: بيمار دست كم يكي از علائم يا نشانههاي: دماي بالاي ºc 38، تكرر، سوزش ادرار و درد فوقعانه شديد با لمس موضعي، فوريت ادراري را بدون وجود ساير علل داشته باشد.
و
كشت مثبت با 105 ≥ ميكروارگانيسم در سانتيمتر مكعب ادرار به شرط آن كه بيشتر از دو نوع ارگانيسم رشد نكند.
ويژگي 2: بيمار دست كم دو علامت يا نشانه از علائم و نشانههاي زير را كه علت ديگري براي آنها يافت نشده است، داشته باشد:
دماي بالاي ºc 38، تكرر، سوزش ادرار، درد فوقعانه با لمس اين ناحيه، فوريت ادراري
و
دست كم يكي از موارد زير:
الف) تست نوار ادراري براي Leukocyte estrase و / يا نيترات، مثبت باشد ؛
ب) پيوري ( نمونه ادراري با دست كم 10 گلبول سفيد در ميليمتر مكعب يا دست كم 3 گلبول سفيد در نمونه ادرار سانتريفوژ نشده زير ميكروسكوپي با درجه بزرگنمايي 100 ) ؛
پ) ارگانيسم در رنگآميزي گرم ادرار سانتريفوژ نشده رويت گردد ؛
ت) دست كم دو كشت مثبت از يك نوع ارگانيسم پاتوژن ادراري ( باكتريهاي گرم منفي يا S.saprophyticus ) با دست كم 102 كولوني در هر سيسي از نمونههاي حاصل از روشي غير از ادرار كردن ؛
ث) دست كم 105 كولوني در هر سيسي از يك نوع پاتوژن ادراري ( باكتريهاي گرم منفي يا S.saprophyticus ) در بيماري كه درمان آنتيبيوتيكي مؤثري براي عفونت ادراري گرفته است ؛
ج) تشخيص باليني پزشك ؛
چ) پزشك، آنتيبيوتيك مناسبي را براي عفونت ادراري شروع كرده باشد.
ويژگي 3: بيماري كه زير يك سال سن داشته و دست كم يكي از علائم و نشانههاي زير را بدون دليل ديگري داشته باشد :
دماي بالاتر از ºc 38 هيپوترمي ( دماي كمتر از ºc 37)، آپنه، براديكاري، ناآرامي در موقع ادرار كردن، بيحالي، استفراغ و يك كشت مثبت ادراري با دست كم 105 ميكروارگانيسم در سانتيمتر مكعب ادرار با دو نوع ارگانيسم يا كمتر.
ويژگي 4: بيماري كه زير يكسال سن داشته و دست كم يكي از علائم يا نشانههاي زير را داشته باشد و علت ديگري نيز براي اين علائم و نشانهها يافت نشده باشد:
دماي بالاي ºc 38، هيپوترمي ( دماي زير ºc 37 )، آپنه، براديكاري، ناآرامي در موقع ادرار كردن، بيحالي، استفراغ و دست كم يكي از موارد زير:
الف) تست نوار ادراري براي leukocyte estrase و / يا نيترات، مثبت باشد ؛
ب) پيوري ( نمونه ادراري با دست كم 10 گلبول سفيد در ميليمتر مكعب يا دست كم 3 گلبول سفيد در نمونه ادرار سانتريفوژ نشده زير ميكروسكوپ با درجه بزرگنمايي 100 ) ؛
پ) ارگانيسم در رنگآميزي گرم ادرار سانتريفوژ نشده، رويت گردد ؛
ت) دست كم دو كشت مثبت از يك نوع ارگانيسم پاتوژن ادراري ( باكتريهاي گرم منفي يا S.saprophyticus ) با دست كم 102 كولوني در هر سيسي از نمونههاي حاصل از روشي غير از ادرار كردن ؛
ث) دست كم 105 كولوني در هر سيسي از يك نوع پاتوژن ادراري ( باكتريهاي گرم منفي يا S.saprophyticus ) در بيماري كه درمان آنتيبيوتيكي مؤثري براي عفونت ادراري گرفته است ؛
ج) تشخيص باليني پزشك ؛
چ) پزشك، آنتيبيوتيك مناسبي را براي عفونت ادراري شروع كرده باشد.
تذكرات:
1. كشت مثبت از نوك كاتتر ادراري، تست آزمايشگاهي قابل قبولي براي تشخيص عفونت ادراري نيست ؛
2. كشت ادراري را بايد با روشهاي مناسب انجام داد ( مانند كاتتريزاسيون يا جمعآوري به روش تميز ) ؛
3. در نوزادان، كشت ادراري را بايد از ادرار حاصل از كاتتراسيون يا آسپيراسيون فوقعانه انجام داد.
كشـت مثبت ادراري از نمونه ادرار در كيسه، غير قابل اعتماد بوده و بايد با نمونهاي كه به طور آسپتيك از طريق كاتتريزاسيون يا آسپيراسيون فوقعانه به دست آمده، تأييد شود.
2-1: نوع عفونت: عفونت ادراري بدون علامت
كد: UTI-ASB
تعريف: عفونت ادراري بدون علامت، بايد دست كم يكي از ويژگيهاي زير را داشته باشد:
ويژگي 1: بيمار دست كم مدت 7 روز قبل از انجام كشت، از فولي استفاده كرده باشد
و
داراي كشت مثبت ادراري با حداكثر دو نوع ارگانيسم با دست كم 105 ميكروارگانيسم در سانتيمتر مكعب ادرار باشد
و
داراي دماي بالاي ºc 38، فوريت ادراري، تكرر ادرار، سوزش و دردناكي فوقعانه نباشد.
ويژگي 2: بيمار طي هفت روز پيش از مثبت شدن كشت ادراري، فولي نداشته باشد
و
دست كم داراي دو كشت مثبت مشابه ( از نظر نوع ميكروارگانيزم ) با دست كم 105 ميكروارگانيسم در سانتيمتر مكعب ادرار بوده كه بيشتر از دو گونه ميكروارگانيسم نيز رشد نكرده باشد
و
دماي بالاي ºc 38 نداشته باشد، فوريت، تكرر ادراري، سوزش ادرار و درد فوقعانه با لمس اين ناحيه نداشته باشد.
تذكرات:
1. كشت مثبت از نوك كاتتر ادراري، تست آزمايشگاهي قابل قبولي براي تشخيص عفونت ادراري نيست ؛
2. كشتهاي ادراري را بايد با روشهاي مناسب، انجام داد ( مانند كاتتريزاسيون يا جمعآوري ادرار به روش تميز ).
3-1: نوع عفونت: ساير عفونتهاي سيستم ادراري ( كليه، ميزناي، مثانه، پيشابراه و بافتهاي احاطه كننده پشت صفاقي
يا فضاهاي اطراف كليه )
كد: SUTI-OUT
تعريف: براي تشخيص ساير عفونتهاي سيستم ادراري دست كم بايد يكي از ويژگيهاي زير وجود داشته باشد:
ويژگي 1: ارگانيسم از كشت مايع ( بجز ادرار ) يا بافت ناحيه درگير جدا شده باشد.
ويژگي 2: بيمار داراي آبسه بوده يا شواهد ديگري دال بر عفونت حين عمل جراحي يا آزمايشهاي هيستوپاتولوژيك باشد.
ويژگي 3 : بيمار داراي دست كم دو علامت و نشانه از علائم و نشانههاي زير باشد بيآنكه علت ديگري در ميان باشد.
دماي بالاي ºc 38، درد و درد موضعي با لمس ناحيه درگير
و
دست كم يكي از موارد زير:
الف) ترشح چركي از ناحيه درگير ؛
ب) ارگانيسمهاي كشت داده شده از خون، قابل مقايسه با عفونت در موضع مشكوك ؛
پ) شواهد راديولوژيك حاكي از عفونت ( براي مثال سونوگرافي، سيتياسكن، MRI، اسكنهاي گاليوم و تكنزيوم ) ؛
ت) تشخيص پزشك مبني بر عفونت كليه، ميزناي، مثانه، پيشابراه و ساير بافتهاي احاطه كننده پشت صفاقي يا فضاهاي اطراف كليه ؛
ث) شروع مصرف آنتيبيوتيكي مناسب به تجويز پزشك با تصور عفونت در كليه، ميزناي، مثانه و ساير بافت هاي احاطه كننده پشت صفاقي يا فضاهاي اطراف كليه.
ويژگي 4: بيماري كه زير يك سال سن داشته و داراي يكي از علائم و نشانههاي زير بدون ساير علل توجيه كننده آن باشد:
دماي بالاي ºc 38، هيپوترمي ( دماي زير ºc 37 )، آپنه، براديكاري، بيحالي يا استفراغ
و
الف) ترشح چركي از ناحيه درگير ؛
ب) ارگانيسمهاي كشت داده شده از خون قابل مقايسه با عفونت در موضع مشكوك ؛
پ) شواهد راديولوژيك حاكي از عفونت ( براي مثال سونوگرافي، سيتياسكن، MRI، اسكنهاي گاليوم و تكنزيوم ) ؛
ت) تشخيص پزشك مبني بر عفونت كليه، ميزناي، مثانه، پيشابراه و ساير بافتهاي احاطه كننده پشت صفاقي يا فضاهاي اطراف كليه ؛
ث) شروع مصرف آنتيبيوتيكي مناسب به تجويز پزشك با تصور عفونت در كليه، ميزناي، پيشابراه و ساير بافتهاي احاطه كننده پشت صفاقي يا فضاهاي اطراف كليه.
توصيه لازم در گزارشدهي
- عفونت متعاقب ختنه در نوزادان را با كد SSI-CIRC گزارش كنيد.
1-2: نوع عفونت: عفونت محل جراحي ( عفونت سطحي )
( به تصوير يك نگاه كنيد )
كد: SSI-(SKIN) بجز عفونتي كه به دنبال گرافت باي پاس عروق كرونر با برش سينه و پا به وجود ميآيد كه اگر عفونت در ناحيه سينه باشد با كد SKNC و اگر عفونت در ناحيه پا باشد با كد SKNL گزارش كنيد.
تعريف: عفونت سطحي محل جراحي بايد ويژگيهاي زير را داشته باشد: عفونت طي30 روز پس از عمل جراحي روي داده باشد.
و
تنها، پوست و بافت زير پوستي را درگير كرده باشد
و
دست كم يكي از موارد زير را داشته باشد:
الف) ترشح چركي از محل برش سطحي ؛
ب) ارگانيسم از مايع يا بافت محل برش سطحي كه به طور آسپتيك تهيه شده باشد، جدا گردد ؛
پ) دست كم يكي از علائم يا نشانههاي: دردناكي، ورم موضعي، قرمزي يا گرمي وجود داشته باشد و زخم را پزشك عمداً باز كرده باشد، مگر اينكه كشت منفي باشد ؛
ت) تشخيص عفونت سطحي توسط پزشك مربوطه مطرح شده باشد.
توصيه لازم در گزارشدهي:
- آبسه بخيه ( آماس و ترشح مختصر از محل عبور نخ بخيه ) را به عنوان عفونت گزارش نكنيد ؛
- موضع محدود چاقو خوردگي را براساس عمق آن به عنوان عفونت پوست يا بافت نرم گزارش كنيد ؛
- اگر عفونت محل جراحي به فاسيا و لايههاي عضلات نيز نفوذ كند به عنوان عفونت عمقي محل جراحي گزارش كنيد ؛
- عفونت محل ختنه را با كد SSI-CIRC گزارش كنيد. ختنه، يك عمل جراحي قابل گزارش در سيستم ملي مراقبت از عفونتهاي بيمارستاني نيست ؛
- عفونت محل اپيزيوتومي را با كد REPR-EPIS گزارش كنيد. اپيزيوتومي يك عمل جراحي قابل گزارش در سيستم ملي مراقبت از عفونتهاي بيمارستاني نيست ؛
- عفونت زخم سوختگي را با كد SSI-BURN گزارش كنيد ؛
- عفونتهايي كه محلهاي برش سطحي و عمقي را درگير نموده است به عنوان عفونت برش
عمقي گزارش كنيد ؛
- نمونههاي كشت از برش سطحي را به عنوان ID ( تخليه همراه با برش ) ارسال كنيد.
2-2: نوع عفونت: عفونت محل جراحي ( عفونت عمقي )
كد: SSI-(ST [Soft Tissue]) بجز عفونتي كه به دنبال گرافت باي پاس عروق كرونر يا برش سينه و پا به وجود ميآيد كه اگر عفونت در سينه به وجود بيايد از كد STC ( بافت نرم سينه ) يا اگر در پا ( دهنده رگ ) باشد از كد STL ( بافت نرم پا ) استفاده ميكنيم.
تعريف: عفونت عمقي محل جراحي بايد ويژگيهاي زير را داشته باشد:
عفونت مربوط به عمل جراحي كه طي 30 روز بروز كرده باشد در صورتي كه هيچ چيزي (implant) * در محل قرار داده نشده باشد و يا طي يك سال بروز كرده باشد در صورتي كه چيزي در محل قرار گرفته باشد
و
بافتهاي عمقي ( فاسيا و لايههاي عضلاني ) را درگير كرده باشد
و
بيمار دست كم يكي از ويژگيهاي زير را داشته باشد:
الف) ترشح چركي از عمق محل برش به شرطي كه مربوط به يك ارگان يا فضاي ديگر نباشد ؛
ب) عفونت عمقي محل جراحي كه خود به خود يا توسط جراح و يا زماني كه يكي از علائم يا نشانههاي زير را بروز كند، باز ميشود مگر اينكه زخم داراي كشت منفي باشد: دماي بالاي ºc 38، حساسيت و دردناكي موضعي ؛
پ) آبسه يا شواهد ديگري از عفونت در عمق زخم كه در حين جراحي مجدد، آزمايشهاي هيستوپاتولوژيك يا راديولوژيك ديده شود ؛
ت) تشخيص عفونت عمقي توسط پزشك مربوطه.
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
* جسم خارجي قرار داده شده در داخل بدن كه از انسان گرفته نشده است مانند دريچه مصنوعي قلب، گرافت عروقي از غير انسان، قلب مكانيكي و پروتزسر كه براي هميشه در حين عمل جراحي براي بيمار كار گذاشته ميشود.
توصيه لازم در گزارشدهي:
- عفونتهايي كه لايههاي سطحي و عمقي را درگير ميكند. به عنوان عفونت عمقي گزارش كنيد.
- نمونههاي كشت از برشهاي عمقي را با كد ID ( تخليه همراه با برش گزارش كنيد ).
3-2: نوع عفونت: عفونت محل جراحي
( اعضاي داخلي، فضاهاي بين اعضا )
كد : ( ارگان/ يا فضاي مورد نظر ) SSI-
تعريف: اين نوع عفونت عبارت است از عفونت هر بخش از بدن ( بجز محل برش پوستي، فاسيا، لايههاي عضلات ) كه باز شده و حين عمل جراحي دستكاري شود. اين عفونتها را تحت عنوان عفونت محل جراحي ( با ذكر نام ارگان/ يا فضاي درگير ) ذكر ميكنند. آنچه در جدول بعد ميآيد محلهاي ويژهاي را كه در طبقهبندي محلهاي عفونت وجود دارد ذكر ميكند.
براي مثال آبسه ديافراگم متعاقب برداشتن آپانديس را به عنوان عفونت محل جراحي در داخل شكم با كدSSI- IAB ذكر ميكنند. اين عفونت اگر مربوط به عمل جراحي باشد، طي 30 روز پس از عمل جراحي ( در صورتي كه هيچ چيزي در محل قرار نگرفته باشد ) يا طي يكسال ( اگر چيزي در محل قرار گرفته باشد ) بروز نموده
و
ميتواند عفونت هر قسمتي از بدن را شامل گردد ( بجز محل برش جراحي، فاسيا يا لايههاي عضلاني ) كه طي عمل جراحي دستكاري شده است
و
بيمار دست كم يكي از ويژگيهاي زير را دارد:
الف) خروج ترشح چركي از دريني كه در محل زخم و داخل فضا يا ارگان خاصي قرار دادهاند ؛
ب) وجود ارگانيسم كه از طريق كشت داخل فضا يا ارگان ويژه يا بافت خاصي ثابت شود ؛
پ) آبسه يا هر گونه شواهدي دال بر عفونت در زخم يا فضا و يا ارگاني خاص كه از طريق مشاهده مستقيم يا آزمايشات بافت شناسي يا راديولوژيكي كشف شود ؛
ت) تشخيص پزشك.
توصيه لازم در گزارشدهي:
Ø گاهي ممكن است عفونت يك عضو يا فضا، از محل زخم، تخليه شود اين عفونت ندرتاً نياز به جراحي مجدد پيدا كرده و به نام عفونت عمقي زخم جراحي خوانده ميشود.
Ø نمونههاي كشت از هر ارگان يا فضاي خاص را به عنوان تخليه عمقي، با كد DD گزارش كنيد.
موارد صفحه بعد، كد فضا/ ارگان خاص در عفونت محل جراحي را نشان ميدهد.
كد محل
BONE عفونت استخوان
BRST آبسه پستان يا ماستيت
CARD ميوكارديت يا پريكارديت
DISC فضاي بين مهرهها
EAR گوش، ماستوئيد
EMET آندومتريت
ENDO اندوكارديت
EYE چشم بجزكونژنكتيويت
GIT دستگاه گوارش
IAB داخل شكمي كه جاي ديگري دستهبندي نشدهاند
IC درون مغزي، آبسه مغزي يا سخت شامه
JNT مفصل يا بورسا ( كيسه مفصلي )
LUNG ساير عفونتهاي دستگاه تنفسي تحتاني
MED مدياستينيت
MEN عفونتهاي مننژيت يا شكمچههاي مغز
ORAL محوطه دهان ( دهان، زبان و لثهها )
OREP ساير مناطق دستگاه توليد مثل مرد يا زن
OUTI ساير عفونتهاي دستگاه ادراري
SA آبسههاي نخاعي بدون مننژيت
SINU عفونت سينوسها
UR دستگاه تنفسي فوقاني، فارنژيت
VASC عفونت شرياني يا وريدي
VCUF انتهاي واژن
3 : نوع عفونت: ذاتالريه ( پنوموني )
كد: PNEU- PNEU
تعريف: وجود يكي از ويژگيهاي زير نشان دهنده ذاتالريه است :
ويژگي 1: بيمار در معاينه باليني بايد رال يا dullness داشته باشد
و
در كنار آن دست كم يكي از موارد زير نيز موجود باشد:
الف) شروع خلط چركي يا تغيير ويژگي خلط ؛
ب) وجود ارگانيسم در كشت خون ؛
پ) وجود ارگانيسم در نمونه حاصل از آسپيراسيون از طريق تراشه، برس كشيدن داخل برونش و يا بيوپسي.
ويژگي 2: راديوگرافي از قفسه سينه بيمار، حاكي از انفيلتراسيون جديد يا پيشرونده، Consolidation، وجود حفره يا افيوژن پلور باشد
و
در كنار آن دست كم يكي از موارد زير نيز موجود باشد :
الف) شروع خلط چركي يا تغيير ويژگي خلط ؛
ب) وجود ارگانيسم در كشت خون ؛
پ) وجود ارگانيسم در نمونه حاصل از آسپيراسيون از طريق تراشه، برس كشيدن داخل برونش و يا بيوپسي ؛
ت) احراز وجود ويروس يا آنتيژن ويروسي از ترشحات تنفسي ؛
ث) يك بار تيتر آنتيبادي IgM به ميزان تشخيصي يا افزايش IgG به ميزان چهار برابر در دو نمونه متوالي سرم ؛
ج) وجود شواهد هيستوپاتولوژيك ذاتالريه.
ويژگي 3: بيماري كه حداكثر يكسال سن دارد، دست كم دو مورد از علائم و نشانههاي زير را داشته باشد:
آپنه، تاكيكاردي، براديكاردي، خسخس كردن سينه، سرفه يا rhonchi
و
در كنار آن، دست كم يكي از موارد زير نيز موجود باشد:
الف) افزايش ميزان ترشحات تنفسي ؛
ب) شروع خلط چركي يا تغيير ويژگي خلط ؛
پ) وجود ارگانيسم در كشت خون يا يك بار تيتر آنتيبادي IgM به ميزان تشخيصي يا افزايش IgG به ميزان چهار برابر در دو نمونه متوالي سرم كه حاكي از وجود آن پاتوژن باشد ؛
ت) ارگانيسم حاصل از نمونه آسپيراسيون از طريق تراشه، برس كشيدن داخل برونش و يا بيوپسي.
ويژگي 4: بيماري كه حداكثر يكسال سن دارد در راديوگرافي قفسه سينه داراي انفيلترسيون جديد يا پيشرونده، Consolidation حفره يا افيوژن پلور باشد
و
در كنار آن دست كم يكي از موارد زير نيز موجود باشد:
الف) افزايش ميزان ترشحات تنفسي ؛
ب) شروع خلط چركي يا تغيير ويژگي خلط ؛
پ) وجود ارگانيسم در كشت خون، يا يك بار تيتر آنتيبادي IgM به ميزان تشخيصي يا افزايش IgG به ميزان چهار برابر در دو نمونه متوالي سرم كه حاكي از وجود آن پاتوژن باشد ؛
ت) وجود ارگانيسم حاصل از نمونه آسپيراسيون از طريق تراشه، برس كشيدن داخل برونش و يا بيوپسي ؛
ث) شواهد هيستوپاتولوژيك ذاتالريه.
رهنمودها:
Ø كشت حاصل از خلط بيرون آورده شده بيمار در تشخيص ذاتالريه سودمند نيست ولي ميتواند در تشخيص عامل بيماري و به دست آوردن اطلاعاتي مفيد از حساسيت ميكروبي كمك كننده باشد.
Ø يافتههاي مربوط به عكسبرداريهاي مكرر از ريهها، سودمندتر از يك عكسبرداري تنها است.
توصيههاي لازم براي گزارشدهي :
Ø برونشيت حاد را با كد BRON گزارش كنيد.
Ø آبسه ريه يا امپيمها را با كد LUNG گزارش كنيد.
1-4: نوع عفونت: عفونت خوني ثابت شده در آزمايشگاه
كد : BSI-LCBI
تعريف: عفونت خوني ثابت شده توسط آزمايشگاه بايد دست كم داراي يكي از ويژگيهاي زير باشد:
ويژگي 1: رشد پاتوژن در يك كشت خون، يا از چند كشت خون، پاتوژن مشابهي رشد كرده باشد
و
ارگانيسم كشت داده شده از خون، مربوط به عفونت محل ديگري نباشد.
ويژگي 2: بيمار، دست كم يكي از علائم و نشانههاي زير را داشته باشد:
تب ( دماي بالاي ºc 38 ) لرز يا هيپوتانسيون
و
در كنار آن، دست كم يكي از موارد زير نيز وجود داشته باشد :
الف) وجود آلوده كنندههاي معمول پوست ( براي مثال ديفتروئيدها، گونه باسيلوس، گونه پروپيون باكتريوم، استافيلوكوكوس كوآگولازمنفي و يا ميكروكوكسي ) كه در دو يا چند كشت خون در دفعات مختلف رشد نمايد ؛
ب) وجود ميكروبهاي بند ( الف ) كه در دست كم يك كشت خون از بيماري كه داراي intravenous line بوده و آنتيبيوتيك مناسبي دريافت ميكند، رشد نمايد ؛
پ) تست مثبت آنتيژن در خون ( براي مثال در هموفيلوس آنفلوانزا، استرپتوكوك پنومونيه، نيسريا مننژيتيديس، استرپتوكوك گروه B )
و
علائم، نشانهها و نتايج مثبت آزمايشگاهي كه مربوط به عفونت در محل ديگري نباشد.
ويژگي 3: بيماري كه حداكثر يكسال سن داشته و دست كم يكي از علائم و نشانههاي زير را داشته باشد:
تب ( دماي بالاي ºc 38 ) هيپوترمي ( دماي كمتر از ºc 37 )، آپنه يا براديكاري
و
دست كم يكي از موارد زير نيز موجود باشد:
الف) وجود يكي از آلوده كنندههاي معمول پوست ( براي مثال ديفتروئيدها، گونه باسيلوس، گونه پروپيون باكتريوم، استافيلوكوكوس كوآگولاز منفي و يا ميكروكوكسي ) در دو يا چند كشت خون كه در دفعات مختلف رشد نمايد ؛
ب) وجود ميكروبهاي بند ( الف ) در دست كم يك كشت خون از بيماري كه داراي
intravenous line بوده و آنتيبيوتيك مناسبي دريافت ميكند، رشد نمايد ؛
پ) تست مثبت آنتيژن در خون ( براي مثال: هموفيلوس آنفلوانزا، استرپتوكوك پنومونيه، نيسريا مننژيتيديس، استرپتوكوك گروه B )
و
علائم، نشانهها و نتايج مثبت آزمايشگاهي در صورتي كه مربوط به عفونت در محل ديگري نباشد.
توصيههاي لازم براي گزارشدهي:
Ø فلبيت چركي ثابت شده همراه با كشت از نوك كاتتر داخل وريدي كشت منفي خون يا بدون كشت خون را با كد CVS –VASC گزارش كنيد.
Ø ارگانيسمهاي كشت داده شده از خون را زماني كه هيچ محل ديگري از عفونت وجود ندارد با كد BSI-LCBI گزارش كنيد.
2-4: نوع عفونت: سپسيس باليني
كد: BSI-CSEP
تعريف: سپسيس باليني بايد دست كم يكي از ويژگيهاي زير را داشته باشد:
ويژگي 1: بيمار، دست كم يكي از علائم و نشانههاي باليني زير را داشته باشد بيآنكه ناشي از علت شناخته شده ديگري باشد:
تب ( دماي بالاي ºc 38 )، هيپوتانيسون ( فشار سيستوليك mmg90< )، يا اوليگوري ( hr /cm320< ) و كشت خون انجام نشده باشد و يا هيچ ارگانيسم يا آنتيژني در خون يافت نشده باشد
و
عفونت واضحي در محل ديگري وجود نداشته باشد
و
پزشك درمان سپسيس را شروع كرده باشد.
ويژگي 2: بيماري كه حداكثر يكسال سن داشته، دست كم يكي از علائم و نشانههاي باليني زير را داشته باشد بيآنكه ناشي از علت شناخته شده ديگري باشد:
تب ( دماي بالاتر از ºc 38 ) هيپوترمي ( دماي كمتر از ºc 37 ) آپنه يا براديكاردي و كشت خون انجام نشده باشد و يا ارگانيسم يا آنتيژني در خون يافت نشده باشد
و
عفونت واضحي در محل ديگري وجود نداشته باشد
و
پزشك درمان سپسيس را شروع كرده باشد.
توصيههاي لازم براي گزارشدهي:
Ø عفونتهاي خوني با كشت مثبت را با كد BSI-LCBI گزارش كنيد.
الگوريتم تشخيص عفونت بيمارستاني براي چهار عفونت اصلي براساس NNIS | نظارت نظارت
پرستار كنترل عفونت
سرپرستار بخش سوپروايزر آزمايشگاه
بررسي نتايج كشتهاي روزانه روزانه
|
گزارش روزانه
1. تب
2. تغيير زخم جراحي به نفع عفونت
3. شروع آنتيبيوتيك جديد
4. تغيير آنتيبيوتيك
5. نظريه پزشك مبني بر عفونتهاي
ع بيمارستاني
|
پزشك كنترل عفونت
چهار عفونت اصلي
1. ادراري UTI
2. خوني BSI
3. جراحي SSI
4. پنوموني PNEU
|
تطبيق شرايط بيمار با تعاريف استاندارد NNIS
|
عدم تكميل كد
( عفونت منفي )
|
تكميل كد مربوطه
( تأييد عفونت )
|
فصل دوم
نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني
به منظور جمعآوري دادهها، تجزيه و تحليل، ارائه نتايج حاصله به مسئولين در ردههاي مختلف و طراحي مداخلات لازم براي کنترل تغييرات در ميزانهاي عفونت بيمارستاني، نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني ايجاد ميگردد گروه هدف اين برنامه کليه بيماراني را که در مراکز درماني اعم از دولتي و خصوصي به غير از مراکز اورژانس و درمانگاهها به مدت بيش از 24 ساعت بستري ميشوند شامل ميشود.
1-2: اهداف کلي
Ø كاهش مرگ و مير، ابتلاء و عوارض ابتلاء به عفونتهاي بيمارستاني ؛
Ø کاهش هزينههاي بيمارستاني از طريق کاهش ميانگين بستري و کاهش مداخلات درماني ؛
Ø تأمين، حفظ و ارتقاء سلامت افراد جامعه و رضايتمندي آنان از طريق کنترل عفونتهاي بيمارستاني.
2-2: اهداف اختصاصي
Ø ايجاد تعهد سياسي در مسئولين رده بالاي کشور در مورد اهميت کنترل عفونتهاي بيمارستاني و حمايت از اجراي نظام مراقبتي آن ؛
Ø تکميل پوشش نظام مراقبت از عفونتهاي بيمارستان از طريق تشکيل کميتههاي کنترل عفونت در تمامي بيمارستانها اعم از دولتي و خصوصي ؛
Ø تربيت، آموزش و بازآموزي نيروهاي انساني درگير برنامه در بيمارستانها اعم از درماني و اداري و افزايش آگاهي آنها در ارتباط با عفونتهاي بيمارستاني و روندهاي مقاومت ميکروبي و جلب مشارکت آنها در اجراي برنامههاي پيشگيري از عفونت بيمارستاني ؛
Ø بهينهسازي و تجهيز بيمارستانها به مواد، ملزومات و تجهيزات کنترل عفونتهاي بيمارستاني با استفاده از اطلاعات نظام مراقبت ؛
Ø حمايت از انجام تحقيقات کاربردي در زمينه کنترل عفونتهاي بيمارستاني.
3-2: فعاليتها
Ø انتشار گزارش وضعيت عفونتهاي بيمارستاني، اولويتها، نيازها و راهکارها جهت جلب حمايت مسئولين کشور در اجراي برنامه کنترل عفونتهاي بيمارستاني ؛
Ø تشکيل کميتههاي کنترل عفونتهاي بيمارستاني و تيم کنترل عفونت در هر بيمارستان اعم از دولتي و خصوصي براساس ساختار مصوب کميته کشوري ؛
Ø جمعآوري مستمر و منظم دادهها و تشخيص موارد عفونت بيمارستاني و گزارش منظم آنها با فرمهاي مربوطه به مرکز بهداشت شهرستان ؛
Ø تجزيه و تحليل دادهها و ارائه گزارش و تصميمگيري جهت طراحي اقدامات مداخلهاي در سطح بيمارستان، شهرستان و استان ؛
Ø تشکيل دورههاي آموزشي براي آموزش راههاي پيشگيري و کنترل عفونتهاي بيمارستاني براي پرستاران، پزشکان، ساير پرسنل درگير درمان، خدمات و پشتيباني ؛
Ø برنامههاي آموزشي براي بيماران و همراهان آنها و درسطح جامعه در زمينههاي پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني از طريق برنامههاي تلويزيوني، توزيع پمفلت، پوستر و ارائه آموزشهاي چهره به چهره ؛
Ø انجام تحقيقات کاربردي براساس نيازها توسط پزشکان، پرستاران و مراکز تحقيقاتي در زمينه کنترل عفونتهاي بيمارستاني.
4-2: ساختار کميتههاي کنترل عفونتهاي بيمارستاني و شرح وظايف آنها
براي اجراي نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني ساختار زير به تصويب کميته کشوري کنترل عفونتهاي بيمارستاني رسيده است.
1-4-2: ترکيب اعضاء کميتههاي کنترل عفونتهاي بيمارستاني
الف) تيم کنترل عفونت بيمارستان:
1. پرستار کنترل عفونت
2. پزشک کنترل عفونت- رئيس تيم
( فوق تخصص يا متخصص عفوني، متخصص داخلي، متخصص کودکان، پاتولوژيست و پزشک عمومي )
تبصره: در بيمارستانهاي بزرگ با صلاحديد رئيس بيمارستان علاوه بر پرستار كنترل عفونت از خدمات ساير پرستاران نيز به عنوان پرستار كنترل عفونت ميتوان استفاده كرد.
ب) کميته کنترل عفونت بيمارستان:
1. تيم کنترل عفونت بيمارستان ؛
2. رئيس يا مدير بيمارستان ؛
3. مسئول بهداشت محيط بيمارستان ؛
4. مسئول آزمايشگاه ؛
5. مترون بيمارستان ؛
6. متخصص داخلي، جراحي، کودکان و در صورت امکان اپيدميولوژيست بيمارستان ؛
7. در صورت لزوم مسئولين واحدهاي ديگر شامل مسئول خدمات، امور اداري و مالي کارشناس امور دارويي بيمارستان و ساير قسمتها بر حسب مورد.
ج) کميته کنترل عفونت بيمارستاني شهرستان:
1. نماينده يا رئيس کميته کنترل عفونت بيمارستان از هر کدام از گروههاي بيمارستاني يک نفر بر حسب مورد ؛
2. رئيس شبکه بهداشت و درمان ؛
3. رئيس مرکز بهداشت شهرستان ؛
4. مدير درمان شبكه ؛
5. کارشناس مسئول گروه بيماريها ؛
6. کارشناس مسئول بهداشت محيط شهرستان ؛
7. رئيس اداره امور آزمايشگاهها ؛
8. مسئول دفتر پرستاري.
د) کميته کنترل عفونت بيمارستاني دانشگاه:
1. رئيس دانشگاه
2. معاون بهداشتي دانشگاه
3. معاون درمان دانشگاه
4. معاون غذا و داروي دانشگاه
5. معاون پشتيباني دانشگاه
6. معاون پژوهشي دانشگاه
7. معاون آموزشي دانشگاه
8. مدير گروه بيماريها
9. مدير گروه بهداشت محيط
10. مدير نظارت و ارزشيابي
11. مدير درمان دانشگاه
12. رئيس دفتر پرستاري دانشگاه
13. رئيس اداره امور آزمايشگاههاي دانشگاه
14. اعضاء هيئت علمي شامل متخصص عفوني، اپيدميولوژي، پزشکي اجتماعي، داخلي، کودکان، جراحي، ميکروبيولوژي، فارماکولوژي يا داروساز باليني ( حداكثر هشت نفر )
15. يک تا 3 نماينده از کميتههاي کنترل عفونت بيمارستاني شهرستان بر حسب مورد.
تبصره: هماهنگي با بيمارستانهاي تأمين اجتماعي، نيروهاي مسلح، ساير وزارتخانهها، خصوصي و خيريه به عهده حوزه معاونت درمان دانشگاه ميباشد.
هـ) كميته كشوري كنترل عفونتهاي بيمارستاني:
1. رئيس مركز مديريت بيماريها
2. رئيس مركز نظارت و اعتبار بخشي درمان
3. معاون واگير مركز مديريت بيماريها
4. رئيس ادارة كنترل بيماريهاي منتقله از آب و مواد غذايي و عفونتهاي بيمارستاني
5. رئيس مركز سلامت محيط و كار
6. كارشناس مسئول كنترل عفونتهاي بيمارستاني مركز مديريت بيماريها
7. رئيس ادارة ايمنسازي مركز مديريت بيماريها
8. رئيس ادارة ايدز و هپاتيت مركز مديريت بيماريها
9. رئيس امور آزمايشگاههاي مركز مديريت بيماريها
10. سرپرست گروه امور بيمارستاني معاونت سلامت
11. سرپرست گروه نظارت و ارزشيابي معاونت سلامت
12. رئيس آزمايشگاههاي رفرانس وزارت بهداشت
13. رئيس دفتر پرستاري معاونت سلامت
14. مدير كل نظارت بر مواد غذايي و دارو، معاونت غذا و دارو
15. اعضاي هيئت علمي دانشگاههاي علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني ( حداكثر هشت نفر )
16. كارشناسان و صاحبنظران مرتبط با عفونتهاي بيمارستاني ( حداكثر چهار نفر ).
2-4-2: شرح وظايف کميتههاي کنترل عفونت بيمارستاني
الف) تيم کنترل عفونت بيمارستان:
1. پزشک کنترل عفونت که رئيس تيم ميباشد از بين پزشکان شاغل در بيمارستان طبق ساختار مصوب توسط رئيس بيمارستان انتخاب ميشود که به همراه پرستار کنترل عفونت مسئوليتهاي محوله را انجام ميدهند پرستار کنترل عفونت بطور تمام وقت انجام وظيفه مينمايند ؛
2. مسئوليت تشخيص و گزارش موارد عفونت بيمارستاني براساس تعاريف استاندارد NNIS براي چهار عفونت شايع و با استفاده از الگوريتم تشخيصي به عهده تيم کنترل عفونت ميباشد ؛
3. بيماريابي با استفاده از فرم مخصوص بوده و پس از تشخيص و تعيين کد بيماري فرم شماره (1) تکميل و به کميته کنترل عفونت بيمارستان ارائه ميشود. ( الگوريتم گزارشدهي ) ؛
4. آموزش و توجيه سرپرستاران بخشها و سوپروايزر آزمايشگاه براي گزارش موارد مشکوک به عفونت بيمارستاني به تيم کنترل عفونت ؛
5. مشارکت در آموزش پرسنل درماني وخدماتي در رابطه با راههاي پيشگيري و کنترل عفونتهاي بيمارستاني ؛
6. مشارکت پژوهشي در زمان بروز اپيدمي ؛
7. همکاري و مشارکت با کارشناس بهداشت محيط و کميته کنترل عفونت بيمارستان و شهرستان براي انجام بازديدهاي نظارتي و ارزيابي ؛
8. ارائه پروتکلهاي درمان با آنتيبيوتيک براساس مصوبات کميته کنترل عفونت بيمارستان، شهرستان و دانشگاه به بخشهاي مختلف براي مقابله با مقاومت آنتيبيوتيکي ؛
9. ارائه پيشنهادات اصلاحي براي پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني به کميته کنترل عفونت بيمارستان ؛
10. تيم کنترل عفونت مجاز به اتخاذ تصميمات اجرايي و مداخله در مديريت بيمارستان نبوده و کليه اقدامات مداخلهاي در کميته کنترل عفونت بيمارستان و بالاتر اتخاذ و توسط رئيس بيمارستان براي اجراء ابلاغ ميگردد. مداخله تيم كنترل عفونت در برنامهريزي و اجرا با نظر مسئولين بيمارستان ميباشد.
ب) کميته کنترل عفونت بيمارستان:
1. رئيس بيمارستان رياست کميته کنترل عفونت بيمارستان را به عهده دارد و جلسات آن ماهانه تشکيل ميشود اما در صورت لزوم تشکيل جلسه کميته به درخواست رئيس يا دو نفر از اعضاء کميته در هر زمان امکانپذير است ؛
2. ارسال دادههاي جمعآوري شده در مورد عفونتهاي بيمارستاني به مرکز بهداشت شهرستان به صورت منظم و ماهانه طبق فرم شماره (2) ؛
3. تجزيه و تحليل ماهانه دادههاي مراقبت اپيدميولوژيک عفونتهاي بيمارستاني و ارائه آن به مرکز بهداشت شهرستان و مسئولين بخشهاي بيمارستان و طراحي اقدامات مداخلهاي در جهت کنترل و پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني ؛
4. بررسي و تصويب برنامه ساليانه براي فعاليتها، مراقبت و پيشگيري ؛
5. تدوين برنامههاي آموزشي براي همه کارکنان به منظور پيشگيري و کنترل عفونتهاي بيمارستاني با استفاده از تکنيکهاي ضدعفوني و استريليزاسيون ؛
6. سپردن مسئوليتهاي فني بهداشت بيمارستاني به کارکنان تخصصي مانند پرستاري، خدمات، تأسيسات و آزمايشگاه ميکروبيولوژي باليني ؛
7. بررسي دورهاي شش ماهه و يکساله وضعيت عفونتهاي بيمارستاني و تأثير مداخلات انجام شده در جلوگيري از آنها ؛
8. مشارکت پژوهشي در زمان بروز اپيدمي ؛
9. نظارت بر اجراي مصوبات کميته کشوري، دانشگاهي، شهرستاني و مصوبات کميته کنترل عفونت بيمارستان و يافتن اشکالات و ارائه راهکارهاي مناسب پيشگيري ؛
10. كمك به ارزيابي فعاليتهاي بخشهاي بيمارستان در زمينه اقدامات پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني براساس چک ليستهاي نظارت و ارزشيابي يکسان مصوب کميته کشوري ؛
11. تدوين برنامه استفاده از مواد مناسب براي ضدعفوني و استريليزاسيون و تدوين برنامه درمان با آنتيبيوتيکها براساس الگوي مقاومت آنتيبيوتيکي بيمارستان ؛
12. نظارت بر اجراي برنامه سلامت تزريق، تفکيک و جمعآوري بهداشتي زبالههاي عفوني و غيرعفوني بيمارستاني ؛
13. تهيه و تصويب برنامه دفع بهداشتي زبالههاي بيمارستاني و هماهنگي با ساير سازمانها مانند شهرداري منطقه ( در صورت عدم وجود دستورالعمل كشوري ) ؛
14. همکاري و هماهنگي با ساير کميتههاي بيمارستاني در زمينه اهداف مشترک ؛
15. اجراي مقررات بهداشت محيطي دستورالعمل استاندارد و ضوابط ارزشيابي بيمارستانهاي عمومي كشور ابلاغ شده از طرف معاونت امور درمان و دارو در مرداد 1376 ؛
16. دبير اين كميته پزشك كنترل عفونت ميباشد و گزارش آناليز ماهيانه به عهدة او خواهد بود.
ج) کميته کنترل عفونت بيمارستاني شهرستان:
1. رياست کميته کنترل عفونت بيمارستاني شهرستان به عهده رئيس شبکه بهداشت و درمان شهرستان ميباشد. جلسات آن دو ماه يکبار تشکيل ميشود. اما در صورت لزوم تشکيل جلسه کميته به درخواست رئيس يا دو نفر از اعضاء کميته در هر زمان امکانپذير است ؛
2. دريافت دادههاي جمعآوري شده در مورد عفونتهاي بيمارستاني بيمارستانهاي تحت پوشش از مرکز بهداشت شهرستان به صورت منظم و ماهانه طبق فرم شماره (3) ؛
3. تجزيه و تحليل ماهانه دادههاي اپيدميولوژيک عفونتهاي بيمارستاني توسط کارشناسان گروه بيماريها، بهداشت محيط و ارائه آن به مرکز بهداشت استان و مسئولين بيمارستانها ؛
4. طراحي اقدامات مداخلهاي و تأمين نيازها در جهت کنترل و پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني در بيمارستانهاي تحت پوشش ؛
5. بررسي و تصويب برنامه ساليانه براي فعاليتها، مراقبت و پيشگيري ؛
6. تدوين و اجراي برنامهها و کارگاههاي آموزشي و نظارت براجراي برنامههاي آموزشي کميتههاي کنترل عفونت بيمارستانهاي تحت پوشش ؛
7. بررسي دورهاي شش ماهه و يکساله وضعيت عفونتهاي بيمارستاني و تأثير مداخلات انجام شده در جلوگيري از آنها ؛
8. نظارت براجراي مصوبات کميته کشوري، دانشگاهي و شهرستاني و يافتن اشکالات و ارائه راهکارهاي مناسب پيشگيري ؛
9. ارزشيابي فعاليتهاي بيمارستانهاي تحت پوشش در زمينه اقدامات پيشگيري از عفونتهاي بيمارستاني توسط گروه ارزشيابي يا نظارت بر درمان براساس چک ليستهاي نظارت و ارزشيابي يکسان مصوب کميته کشوري ؛
10. تهيه و تصويب برنامه دفع زبالههاي بيمارستاني و ايجاد هماهنگي با سازمانهاي مرتبط با برنامه مانند شهرداري ( در صورت عدم وجود دستورالعمل كشوري ) ؛
11. حمايت از انجام پژوهشهاي کاربردي در زمينه کنترل عفونتهاي بيمارستاني ؛
12. دبير اين كميته معاون بهداشتي شهرستان بوده و گزارش آناليز انجام شدة دو ماهيانه به عهدة او خواهد بود.
د) کميته کنترل عفونت بيمارستاني دانشگاه:
1. رياست کميته کنترل عفونت بيمارستاني دانشگاه به عهده رئيس دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني ميباشد. جلسات آن سه ماه يکبار تشکيل ميشود اما در صورت لزوم، تشکيل جلسه کميته به درخواست رئيس يا دو نفر از اعضاء کميته در هر زمان امکانپذير است ؛
2. دبيرخانه کميته در دفتر معاون بهداشتي دانشگاه مستقر بوده و معاون بهداشتي به عنوان دبير کميته منصوب ميشود ؛
3. دريافت دادههاي جمعآوري شده و آناليز شده در مورد عفونتهاي بيمارستاني از مرکز بهداشت استان دانشگاه طبق فرم شماره (4) ؛
4. تجزيه و تحليل شش ماهه و يکساله دادههاي مراقبت اپيدميولوژيک عفونت بيمارستاني مربوط به بيمارستانهاي تحت حوزه جغرافيايي دانشگاه در مرکز بهداشت استان و ارسال آن به مرکز مديريت بيماريها، دبيرخانه کميته دانشگاه، معاونتهاي درمان، غذا و دارو، پژوهشي، آموزشي، پشتيباني، دفتر پرستاري، اداره امور آزمايشگاهها و روساي بيمارستانهاي دولتي و خصوصي واقع در حوزه جغرافيايي دانشگاه ؛
5. بررسي و تصويب برنامه ساليانه دانشگاه براي فعاليتها و اجراي نظام مراقبت عفونتهاي بيمارستاني ؛
6. ايجاد هماهنگيهاي برون بخشي با بيمارستانهاي غيردانشگاهي، خصوصي و ساير سازمانها در زمينه برنامههاي کنترل عفونتهاي بيمارستاني ؛
7. تشکيل و اعزام تيم | 