پيشگفتار

امروزه عليرغم وجود تمام داروهاي مؤثر و وسايل تشخيصي مجهز، سل بعنوان يكي از بزرگترين قاتلين انسانها در طول تاريخ بوده وكماكان رو به گسترش است. هر ساله بيماري سل انسانهاي بيشتري را نسبت به تمام سالهاي گذشته بسويمرگ مي برد.

درحال حاضر در بين بيماريهاي ميكروبي، بيماري سل شايعترين عامل كشنده بالغين(حتي بيشتر از ايدز و مالاريا ) درتمام دنيا مي باشد.بيماري سل حتي از ايدز نيزرعب انگيزتر است زيرا از راه تنفس  منتقل ميشود .

تاكنون يك سوم جمعيت جهان (2 ميليارد نفر) با ميكروب سل آلوده شده اند و سالانه10 ميليـون مورد جديد سل بروزمي كند و به موارد قبلي افزوده ميگردد و در حال حاضر بيش از20 ميليون نفر مبتلا به بيماري سل هستند.

در هر ثانيه يك نفر به باسيل سل آلوده مي شود.

در هر 4 ثانيه يك نفر به بيماري سل مبتلا مي شود.

در هر 10 ثانيه يك نفر بعلت بيماري سل فوت مي كند.

بيماري سل كشنده ترين بيماري عفوني در بين زنان در سنين باروري است و از آنجا كه اكثراً افراد جوان را در سنين باروري مبتلا مي سازد لذا بيشترين كودكان يتيم ناشي از بيماري سل مي باشد. هيچ بيماري ديگري به اندازه بيماري سل موجب كاهش در آمد و از هم گسيختگي خانواده ها نمي گردد.

هيچ بيماري ديگري همانند سل به اقتصاد جامعه لطمه نمي زند.

بيماري سل داراي مرتبه هفتم در بار جهاني بيماريها[1] بر اساس معيار DALY [2]است و پيش بيني مي شود تا  سال 2020 همچنان جايگاه كنوني خود را حفظ كند لذا بعنوان منبعي بزرگ براي بار بيماريها در آينده قابل پيش بيني است.

در سال2000 ، بالغ بر 5/3  ميليون نفر بعلت بيماري سل فوت كرده اند و اين در حا لي است كه تمامي مرگهاي ناشي از سل قابل پيشگيري است !

TREATMENT   FOR   ONE

IS

PREVENTION   FOR   ALL

درمان يك بيمار، پيشگيري براي همه

متاسفانه 95% موارد بيماري و 98% موارد مرگ از سل ، در كشورهاي در حال توسعه رخ مي دهد  و اين در حا لي است كه 75% آنها در گروههاي سني كه از نظر اقتصادي فعال هستند يعني (50 ـ 15 ) سالگي رخ مي دهد.

سل سالانه نزديك به 300 هزاركودك را به كام مرگ مي برد.

و نهايتاً اينكه:

TB  AFFECTS  ALL OF  OUR LIVES سل بر زندگي بشر سايه انداخته است

 

دلايل اصلي افزايش وسعت جهاني سل شامل موارد ذيل مي باشد:

1)       فقر در جمعيتهاي مختلف؛ نه فقط در كشورهاي در حال رشد بلكه حتي گروههاي خاص در كشورهاي پيشرفته

2)    تغييرات جمعيتي، همانند افزايش جمعيت جهان، تغييرات هرم سني جمعيت بويژه مهاجرتها و جابجاييهاي وسيع جمعيت در جهان

3)       پوشش بهداشتي نا مناسب و ناكافي، بخصوص در كشورهاي فقير و گروههاي آسيب پذير در همه كشورها

4)    كنترل نا موفق، يا فقدان برنامه كنترل سل، كه موجب عدم موفقيت دربيماريابي، پيگيري و كاهش ميزان بهبودي مي گردد.

  5)  همزماني سل و اپيدمي ايدز در برخي كشورها بخصوص كشورهاي آفريقايي وآسيايي

مبارزه با سل مقرون به صرفه ترين سرمايه گذاري بهداشتي است

كنترل و مبارزه با بيماري سل

مقدمه

اگرچه اصول درمان سل از 50 سال قبل شناخته شده ودرمان كوتاه مدت بيش از20 سال است كه بكار ميرود ولي بيماران مبتلا به سل هنوز در بسياري از نقاط كشور  تشخيص داده نشده و تحت درمان مناسب  قرار نمي گيرند.

 لذا در آستانه قرن 21، در برابر يك بيماري كه عامل آن شناخته شده ، داروهاي موثر و قوي  بر ضد ميكروب آن وجود دارد و اپيدميولوژي بيماري نيز مشخص مي باشد ؛ سازمان جهاني بهداشت سل را يك فوريت جهاني اعلام نموده است زيرا با پيدايش و انتشار باسيل هاي مقاوم به چند دارو (MDR)* ، مجدداً خطر تبديل بيماري سل به يك مرض  غير قابل علاج مطرح است.

TUBERCULOSIS : A GLOBAL EMERGENCY

عدم حمايت دولت هاونقصانهاي موجود در سيستمهاي بهداشتي درماني در كنترل بيماري سل تنها علل شكست جهاني در برابر تهاجم بيماري سل نمي باشند بلكه در بسياري از موارد پزشكان بعلت  تاخير در تشخيص مسئول شناخته مي شوند و مورد انتقاد قرار ميگيرند.بعنوان مثال استفاده نا مناسب از راديولوژي و عدم استفاده از آزمايش ميكروسكوپي خلط وهمچنين تجويز درمانهاي ناقصي كه نه تنها استاندارد نيستند بلكه اصولاً  فاقد مقبوليت مي باشند در كنار استفاده از درمان با دوزهاي دارويي اشتباه و مدت درمان ناكافي ، نقصان در پايش بيماران در  طي درمان دارويي وهمچنين نقصان در پي گيري افراد در معرض تماس بويژه در خانواده بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت از جمله اين موارد مي باشند.

نهايتاً اين امر نه تنها موجب به هدر رفتن هزينه،  وقت و همچنين انتشار بيماري مي گردد بلكه  سبب پيدايش مرضي بس مهلك بنام سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB ) مي گردد كه اگر درمانش غير ممكن نباشد بسيار مشكل و پر هزينه خواهد بود، پديده اي كه متاسفانه دست آورد مداخله  اشتباه آميز پزشكانو بيماران در عصر حاضر است.

سياست جهاني كنترل بيماري سل :

خوشبختانه عليرغم مشكلات فوق ، امكان كنترل جهاني سل وجود دارد. سياست سازمان جهاني بهداشت در  كنترل سل ، راهكار DOTS[3] ( درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم ) ميباشد كه شامل يك ساختار موثر براي تشخيص (اسمير خلط با ميكروسكوپ نوري) و درمان  ( درمان دارويي كوتاه مدت ) است.

هدف كلي برنامه كنترل سل :

هدف اصلي كاهش هرچه سريعتر شيوع سل در جامعه ميباشد بطوريكه از آن پس اين بيماري بعنوان مشكل بهداشتي جامعه مطرح نشود و در نتيجه دستيابي به اهداف نهايي يعني كاهش ميزان بروز و مرگ ومير  ناشي از بيماري نيز نهايتا امكان پذير گردد.

اهداف اختصاصي  برنامه كنترل سل :

1.        بهبودي كامل حداقل 85 %  موارد جديد[4] مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت تا پايان  سال2003  ( 1382 )

2. كشف حداقل 70 % بيماران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت تا پايان سال 2005           (1384 )

راهكار كنترل سل :

اجراي درمان استاندارد كوتاه مدت (SCC)[5] تحت نظارت مستقيم ، حداقل در طي درمان حمله اي و حداقل براي تمامي بيماران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت    ( يعني مخازن انتشار بيماري).

تاكيد عمده راهكار DOTS  افزايش هر چه بيشتر ميزان بهبودي[6] موارد سل جهت كاهش خطر انتشار بيماري مي باشد .به عبارت ديگر تنها پس از دستيابي به ميزان بالاي موفقيت درماني درجامعه  مي توان اقدام به گسترش بيماريابي فعال نمود چراكه در صورت وجود نارسايي در امر درمان، كشف موارد بيشتر منجر به افزايش  ميزان شكست درمان و بالطبع موارد بيشتر سل مقاوم به درمان خواهد شد.

از طرفي بهبودي كامل حداقل 85  بيماران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت اثرات زير را به همراه خواهد داشت :

              ×     كاهش  سريع شيوع سل و ميزان انتشار آن

              ×     كاهش تدريجي بروز سل

              ×     كاهش موارد مقاوم به درمان ( لذا كنترل و درمان سل را در آينده آسانتر خواهد نمود )

اركان اصلي اجراي راهكار  DOTS ) :

×   دردسترس قراردادن خدمات تشخيصي ودرماني رايگان در همه سطوح  بهداشتي درماني كشور

×   اعمال سياست مديريتي قوي جهت مراقبت در اجراي صحيح ، موثر ، فراگير و يكنواخت برنامه مبارزه با سل در سراسر كشور

×   مطالعه و ارزيابي [7]نتايج درماني بيماران جهت مشخص نمودن وضعيت كشور در امر موفقيت درمان و كشف بيماران موجود در جامعه بخصوص موارد مسري جديد و عود

شش جزء اصلي DOTS :

1)   حمايت همه جانبه دولت

2)  بيماريابي غير فعال (پا سيو ) از طريق آزمايش ميكروسكوپي اسمير خلط

3)  درمان با رژيم دارويي كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم حداقل براي تمام بيماران با  اسمير خلط مثبت

4)  تامين منظم نيازهاي دارويي و آزمايشگاهي و تجهيزاتي

5)  تثبيت نظام ثبت و گزارش دهي براي نظارت و ارزشيابي

6)   تحقيق در سيستم ها و خدمات بهداشتي درماني (HSSR ) [8]مرتبط با بيماري سل

با اجراي سياست موثر در كنترل سل ، روند تشخيص موارد مسري ( اسمير خلط مثبت) بهبود يافته واز سوي ديگر ميزان بهبودي و موفقيت درمان نيز تا 80 الي 90 درصد افزايش پيدا خواهد كرد0

برنامه ملي كنترل سل :

در سال 1369 بخشنامه ادغام برنامه كنترل و مراقبت سل در نظام شبكه از اداره كل مبارزه با بيماريها به كليه استانها ي كشور صادر شده و پس از آن وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در سال1375 بنا به توصيه كميته فني كشوري وقت طي بخشنامه اي ضمن ارائه راهكار DOTS  جهت مبارزه موثر با بيماري سل، كليه دانشگاههاي علوم پزشكي و خدمات درماني كشور را ملزم به اجراي آن نمود، همچنين نقش و مسئوليت اجرايي  سه سطح مركزي،  مياني و محيطي جهت اجراي موثر و موفق برنامه مبارزه با سل مشخص گرديد.

جدول ( 1 )  نمايشگرنظام برنامه ملي مبارزه با سل در ايران است.

همكاري بين بخشي :

اجراي موفقيت آميز DOTS در امر مبارزه با سل نيازمند مشاركت كليه بخشهاي ارائه دهنده خدمات بهداشتي و درماني اعم از شبكه هاي بهداشتي درماني، بيمارستانها و مراكز دانشگاهي، سازمانهاي تامين اجتماعي و بيمه گر، نيروهاي نظامي و انتظامي و ديگر سازمانهاي دست اندر كار در ارائه خدمات درماني به ويژه بخش خصوصي ميباشد.  همچنين توسعه اين همكاري در كليه زندانها، پرورشگاهها،  مراكز نگهداري سالمندان و موارد مشابه الزامي است.

از سوي ديگر همكاري ساير ارگانهاي موثر در ارتقاء سطح فرهنگ و آگاهي مردم ـ از جمله وزارت آموزش و پرورش، وزارت علوم و پژوهش و فن آوري،سازمان صدا و سيما، وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامي ـ در زمينه شناخت علايم بيماري، راههاي انتقال و سرايت، روشهاي تشخيصي و چگونگي درمان بيماري سل يكي از موثرترين روش ها، جهت پيشگيري از انتشار بيماري در جامعه است؛ چراكه افراد با علايم مشكوك به بيماري سل، بموقع جهت انجام اقدامات تشخيصي و درماني لازم مراجعه خواهندنمود. 

جدول (‌1 )

سطوح مختلف در پيشگيري و مبارزه با سل

ساختار شبكه آزمايشگاهي ميكروبشناسي سل

هدف از ارائه خدمات آزمايشگاه ميكروبشناسي سل تشخيص بيماري سل و پايش درمان است لذا بمنظور مبارزه جدي وفراگير با بيماري سل با تاكيد بر سل ريوي اسمير مثبت استفاده از يك شبكه آزمايشگاهي كه براي همه افراد جامعه تحت پوشش قابل دسترس باشد يك نياز اساسي است وبدين منظور يك شبكه  گسترده آزمايشگاهي در چهارچوب نظام بهداشتي درماني كشور در سه سطح شهرستاني، استاني و كشوري  به شرح زير طراحي شده است .

1)  سطح شهرستان:

    آزمايشگاه ميكروبشناسي سل شهرستان در روند بيماريابي با جدا كردن بيماران اسمير مثبت نقش مهمي را  در موفقيت برنامه كشوري مبارزه با سل بعهده دارد. مسئوليتهاي اين سطح عبارتند از:

 ·       انجام آزمايش مستقيم ميكروسكپي ( به روش ساده) جهت تشخيص و پايش درمان در جمعيت تحت پوشش خود  

 ·         ثبت و ارسال نتايج به سطح مياني

حداقل يك واحد آزمايشگاهي ميكروبشناسي مستقيم خلط به روش ساده براي هر شهرستان بايد وجود داشته باشدو در صورت فراهم بودن امكانات كافي بهتراست بازاء هر 500 هزار نفر جمعيت شهري و هر 100-70 هزار نفر جمعيت روستايي يك واحد آزمايشگاه ميكروبشناسي مستقيم خلط به روش ساده راه اندازي شود .

   2)  سطح استان[9]:

مركز بهداشت استان بايد داراي يك آزمايشكاه ميكروبشناسي سل با امكانات آزمايش مستقيم ميكروسكپي و كشت نمونه خلط ( يا هر نوع نمونه ترشحي مشكوك ديگر[10] ) باشد .

مسئوليتهاي اين سطح عبارتند از:

·         انجام آزمايش مستقيم ميكروسكپي ( به روش ساده) جهت تشخيص و پايش درمان در جمعيت تحت پوشش خود

·         انجام آزمايش كشت نمونه ها جهت كليه بيماران نيازمند كشت در سطح استان يا دانشگاه

·         آموزش پرسنل آزمايشگاهي شاغل در آزمايشگاههاي ميكروبشناسي سل در سطح شهرستانهاي تابعه

·           ثبت و ارسال نتايج به سطح كشوري

·         نظارت فني و كنترل كيفي كليه آزمايشگاههاي ميكروبشناسي سل شهرستانهاي تابعه

3)  سطح كشوري :

در سطح كشوري يك آزمايشگاه مجهز رفرانس با تكنولوژي پيشرفته مسئوليتهاي زير را بعهده دارد:

      ×   انجام آزمايش مستقيم، كشت، تست حساسيت ميكروبي و تعيين نوع مايكوباكتريومها با  بهره گيري از تكنولوژيهاي تشخيصي پيشرفته 

×                               نظارت فني و كنترل كيفي كليه آزمايشگاههاي ميكروبشناسي سل كشور

×                               انجام طرح هاي تحقيقاتي و مشاركت با ساير موسسات علمي داخل و  خارج كشور               

      در اين راستا و در قالب برنامه ها و تصميم گيري هاي كميته فني كشوري

×                               تهيه متون و اجراي برنامه آموزشي براي سطح كشور

اشكال بيماري سل

سل يك بيماري عفوني است كه در اثر مجموعه مايكوباكتريوم ها ي سلي ( يعني هر كدام از مايكوباكتريوم هاي توبركلوزيس، بوويس و آفريكانوم ) ايجاد مي شود. بيماري در اكثريت موارد ناشي از مايكوباكتريوم توبركلوزيس (يعني نوع انساني ) است.

سل مي تواند تقريبا تمام اعضاي بدن را مبتلا سازد ولي شايع ترين شكل بيماري سل ريوي است راه انتقال عفونت تقريبا هميشه از راه تنفس است ولي ميكروب سل پس از ورود به ريه و ايجاد ضايعه اوليه مي تواند از طريق جريان خون، عروق لنفاوي، برونشها و يا  در اثر مجاورت مستقيماً به ديگر قسمت هاي بدن منتشرشود. بدين ترتيب بيماري به دو شكل در انسان تظاهر مي كند:

1 ) سل ريوي :

در صورتيكه بيماري سل پارانشيم ريه را درگير كرده باشد به آن ” سل ريوي“  اطلاق   مي گردد.

نكته قابل توجه آنكه چنانچه درگيري غدد لنفاوي مدياستينال و / يا ناف ريه  يا پلورال افيوژن سلي با  نماي غير طبيعي راديولوژيك در ريه ها همراه نباشد بيمار در گروه سل خارج ريوي طبقه بندي مي شود.

سل ريوي بيش از 80 % موارد ابتلا به سل را تشكيل مي دهد و نزد بالغين غالباً همراه با اسميرخلط مثبت  (يعني حاويAFB) است كه در آن صورت به شدت قابل سرايت مي باشد. مواردي كه در آنها خلط در آزمايش مستقيم منفي يا فقط در كشت مثبت باشد، كمتر مسري بوده و پيش آگهي اين بيماران حتي در صورتي كه به عللي درمان نشوند غالبا بهتر از موارد اسمير خلط مثبت است.

 2) سل خارج ريوي :

به ابتلاي ساير اعضاي بدن به غيراز ريه ها سل خارج ريوي اطلاق مي گردد؛ كه شامل گره هاي لنفاوي بدن از جمله مدياستن، پلور، استخوانها و مفاصل(مخصوصاً ستون فقرات)، مجاري ادراري- تناسلي، سيستم عصبي (مننژ)، روده ها و ديگر اعضا است.

سل خارج ريوي بندرت به افراد ديگر انتقال مي يابد.

شدت بيماري سل بر اساس تعداد باسيل، وسعت بيماري و محل آناتوميك تعيين          مي شود. مشخص كردن  شدت بيماري در توجه خاص به بيماران بدليل احتمال مرگ و مير بيشتر در آنان ( مثل پريكارديت)‌ يا بوجود آمدن معلوليت و ناتواني(براي مثال سل ستون مهره ها و مننژيت سلي) اهميت دارد.

اشكال سل خارج ريوي كه به عنوان اشكال شديد طبقه بندي مي شوند شامل موارد ذيلمي باشد: مننژيت ، سل ميلير، پريكارديت، پلورال افيوژن دو طرفه يا شديد، سل ستون مهره ها، سل دستگاه گوارش و سل دستگاه ادراري تناسلي.

اشكال سل خارج ريوي كه به عنوان اشكال با شدت كمتر طبقه بندي ميشوند شامل موارد ذيل مي باشند:

سل غدد لنفاوي،افيوژن پلور (يكطرفه)،سل استخوان(بجز ستون مهره ها)، سل مفاصل محيطي وپوست.

توجه: بيماري سل كودكان نيز همانند سل بالغين به دو شكل ريوي و خارج ريوي تظاهر مي كند.

در شكل ريوي نزدكودكان، اغلب بدست آوردن خلط ممكن نبوده و نتيجه آزمايش خلط يا شيره معده معمولاً حتي در كشت نيزمنفي مي باشد لذا تشخيص عمدتاً بر تاريخچه باليني، سابقه تماس كودك با فرد مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت(مخصوصاً در خانواده )، راديوگرافي سينه و تست توبركولين استوار است.

انتقال عفونت :

بيماري سل معمولاً توسط فردي كه مبتلا به سل ريوي مسري (يعني اسمير خلط مثبت)[11] است به افراد سالم  انتقال پيدا مي كند. اين بيماران با سرفه يا عطسه قطرات ريز حاوي ميكروب را در هواي اطراف خود پخش مي كنند، ذرات بزرگتر مي توانند تا چند ساعت در هوا معلق بمانند وسپس در قسمت هاي بالاي دستگاه تنفسي جاي گيرند كه اغلب توسط سيستم موكوسي - مژكي به بيرون رانده مي شوند و يا بلع مي گردند؛ ولي ذرات كوچكتر قادرند تا آلوئول هاي ريوي شخص سالمي كه هواي آلوده را استنشاق مي كند راه يافته ودر صورت استقرار و تكثير ايجاد عفونت نمايند.[12]

راههاي انتقال ديگر از قبيل  ورود اتفاقي باسيل به پوست حين دستكاري مواد آلوده به ميكروب (مثلاً درآزمايشگاه ) و انتقال از مادر به جنين نيز امكان پذير است ولي بسيار نادر بوده و از نظر اپيدميولوژيكي حائز اهميت نمي باشند. انتقال از طريق شير دام  نيز با توجه به راههاي استرليزه كردن شير ( پاستوريزه كردن و جوشاندن ) و كنترل سل در دام ها داراي اهميت كمتري است.

لازم به ياد آوري است كه از افراد در تماس با بيماران مسري باستثناي مجاورين نزديك در داخل يا محوطه كوچك تعداد نسبتا كمي دچار عفونت مي شوند و از افراد عفونت يافته نيز تعداد كمي ( 5 تا10%) درطول عمر خود دچار بيماري ميشوند[13]( كه نيمي از اين موارد در طول 2 تا 5 سال اول اتفاق مي افتد  . بدين منظور در اين مجموعه دو واژه فرد آلوده (عفونت يافته ) و بيمار مكررا  بكار ميرود كه عبارتند از:

فرد آلوده يا عفونت يافته عبارت است از فردي كه ميكروب سل وارد بدن وي شده ولي بيماري در او ظاهر نگشته است. در حال حاضر ملاك تشخيص اين افراد داشتن تست توبركولين مثبت ميباشد.

 فرد بيمار عبارت است ازفردي كه ميكروب سل پس از ورود (بترتيبي كه در بالا شرح داده شد) و تكثير در  بدن وي، تظاهرات بيماري را ايجاد كرده باشد.

بيماريابي

در چه مواردي بايد به وجود بيماري شك كرد؟

شايعترين علامت ابتلا به بيماري سل ريوي سرفه پايدار به مدت سه هفته يا بيشتر است كه معمولاً همراه خلط و گاهي خلط خوني مي باشد و ممكن است علايمي از جمله تنگي نفس و درد قفسه سينه نيز وجود داشته باشد.

علايم عمومي و مشترك در بيماري سل عبارتنداز: تب،كاهش اشتها،كاهش وزن، بي حالي، تعريق شبانه،  خستگي زودرس و ضعف عمومي.

سابقه تماس با بيمار خلط مثبت (بويژه نزدكودكان و بالغين جوان)          شك به سل را بيشتر تقويت مي كند

 

علايم سل خارج ريوي بستگي به عضو مبتلا دارد مثلاً:

·            درد قفسه سينه و تنگي نفس در سل پلور

·            بزرگ شدن و احيانا خروج چرك از گره هاي لنفاوي سلي

·      درد و تورم در سل مفصلي و تغيير شكل در سل استخوان ها ( مانند زاويه دار شدن ستون فقرات و اختلال حركتي در اندام ها )

·            سردرد ،  تب و سفتي گردن در مننژيت سلي

·            اختلال ادراري و پيدايش خون در ادرار  در سل دستگاه ادراري

·            نازايي در سل اعضاي تناسلي

بيماريابي غير فعال: بيماريابي سل اصولاً غير فعال است، بدين معني كه از ميان بيماراني كه به مراكز بهداشتي درماني و ساير مراكز درماني دولتي و غير دولتي مراجعه مي كنند موارد مشكوك شناسايي و بطور مناسب مورد بررسي قرار ميگيرند؛ البته بايد ياد آوري كرد كه اساس برنامه بيماريابي مبتني بر يافتن بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت مي باشد.

بيماريابي فعال: بيماريابي فعال اصولا براي افراد در معرض تماس با بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت در منزل يا در محل كار (بخصوص كودكان) انجام مي شود. ساير گروههايي كه ممكن است تحت بيماريابي فعال قرار بگيرند شامل :

×                   جمعيتهاي متراكم: زندانها، سربازخانه ها، مراكز بازپروري، اردوگاهها وغيره

×          بيماران مبتلا به ضعف سيستم ايمني: از جمله بيماران مبتلا به عفونتHIV، نارسايي كليه و ديابت كنترل نشده و بيماران تحت درمانها ي تضعيف كننده سيستم ايمني از جمله: داروهاي شيمي درماني، كورتيكواستروئيدها.

×                               كاركنان سيستم بهداشتي درماني بخصوص كاركنان آزمايشگاه سل كه با خلط سروكار  دارند

تشخيص

براي اينكار از فرد مشكوك به بيماري مي بايست ” سه نمونه خلط “  در عرض 2 تا 3 روز جمع آوري و مورد آزمايش ميكروسكپي قرار داد:

·         نمونه اول : (First spot specimen): در اولين مراجعه بيمار و زير نظر پرسنل بهداشتي  دريافت مي شود.

·    نمونه دوم : در همان روز اول يك ظرف خلط به بيمار داده مي شود تا فردا صبح زود، خلط صبحگاهي[14]  (Early morning specimen  ) خود را در آن جمع آوري كرده و به واحد بهداشتي بياورد.

·  نمونه سوم : در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتي پس از تحويل نمونه دوم يك نمونه خلط ديگر در جا  (Second spot specimen ) از او دريافت مي شود.

توجه : نمونه اي كه زير نظر پرستار يا كارمندان بهداشت جمع آوري مي شود بهتر از نمونه اي است كه توسط بيمار بدون هر گونه راهنمايي بدست مي آيد. بهتر است نمونه ها در محلي با تهويه مناسب ترجيحا در هواي باز جمع آوري گردد. در صورتيكه بيمار بستري باشد بهتر است هر سه نمونه از خلط صبحگاهي تهيه شود. ( حجم نمونه خلط 5- 3 ميلي ليتر باشد)

نمونه ها بايد در اسرع وقت به آزمايشگاه ارسال گردد و نبايد ديرتر از يك هفته پس از جمع آوري،با ميكروسكوپ بررسي شوند.

تا زمان دريافت جواب آزمايش خلط ازآزمايشگاه، خصوصاً در شرايطي كه حال بيمار مساعد نباشد پزشك مي تواند از درمان با آنتي بيوتيك هاي غير اختصاصي باستثناي  ( ريفامپيسين ، استرپتومايسين و ساير آمينوگليكوزيدها ) استفاده نمايد.

       ·   در صورت مثبت بودن نتيجه آزمايش خلط، مناسب است در عرض 24 ساعت از طريق تلفن يا نمابر به  محل بيماريابي اطلاع داده شود.

در صورتيكه جواب دو نمونه از سه نمونه خلط ارسالي در آزمايش مستقيم مثبت باشد بيمار بعنوان خلط مثبت طبق برنامه تحت درمان قرار خواهد گرفت.

در صورتيكه پاسخ يكي از نمونه ها مثبت باشد و نشانه هاي باليني و راديولوژيك با بيماري سل مطابقت داشته باشد با نظر پزشك معالج ميتوان درمان ضد سل را آغاز كرد.

اگر نمونه هاي خلط،كلاً منفي باشد براي بيمار درمان غير اختصاصي به مدت 10 تا 14 روز  تجويزمي گردد و پس از آن چنانچه بهبودي حاصل نشده باشد و علايم باليني پايدار باقي بماند، سه نمونه مجدد خلط، همانند نوبت اول تكرار شود كه در صورت دريافت جواب مثبت (حداقل دو تا از نمونه ها)، بيمار بعنوان سل خلط مثبت معالجه و پيگيري ميگردد؛ مگر آنكه فقط يكي از نمونه ها مثبت شده باشد كه در صورت همراهي آن با راديوگرافي منطبق با سل ريه باز بيمار تحت عنوان سل ريوي با اسمير خلط مثبت تحت درمان قرار مي گيرد و اگر جواب منفي باشد و نشانه هاي راديو لوژيك با بيماري سل مطابقت داشته باشد بيمار بعنوان سل ريوي خلط منفي با نظر پزشك تحت درمان قرار مي گيرد.

قضاوت در مورد نتايج آزمايشهاي ميكروسكوپي نمونه هاي خلط در الگوي شماره (1) خلاصه  شده است.(See 1^st_Algorythem.xls )

در اطفال چنانچه اسمير شيره معده مثبت باشد بيمار تحت عنوان سل ريوي با اسمير خلط مثبت ثبت مي گردد .

تشخيص سل خارج ريوي:

 بسته به عضو گرفتار به كمك آزمايشهاي باكتريولوژيك، راديولوژيك، بافت شناسي و ساير روشهاي تكميلي ديگرتوسط پزشك معالج تشخيص داده ميشود.

نكته:

 توصيه ميشود موارد مبتلا به سلِ كشف شده درخارج از سيستم شبكه هاي بهداشتي درماني   ( از قبيل بيمارستانها، در مانگاه ها وآزمايشگاههاي دولتي و خصوصي، مطب هاي خصوصي، زندانها، سربازخانه ها و آسايشگاهها و . . . ) علاوه برگزارش كتبي ماهانه، نسبت به ارسال گزارش فوري (ازطريق تلفن ونمابر) نيز به واحد پيشگيري و مبارزه با بيماريهاي مراكز بهداشت شهرستانهاي مربوطه جهت اجراي برنامه هاي كنترل بيماري سل( از جمله ثبت، اجراي نظارت بر درمان، پيگيري اطرافيان وارسال گزارش موارد سل به سطوح بالاتر) و همچنين ارزيابي اپيدميولوژيكي اين بيماري در جامعه اقدام نمايند.

انواع روشهاي  تشخيصي درسل ريوي

1 ) كشف باسيل سل

×                               آزمايش اسمير مستقيم خلط (Direct Smear Microscopy ) :

اساس تشخيص سل ريوي آزمايش مستقيم و ساده خلط بيماران مشكوك است .

آزمايش ميكروب شناسي خلط مهمترين ، دردسترس ترين و ارزانترين وسيله تشخيص سل ريوي بويژه در بالغين ميباشد .

در اين روش نمونه خلط پس ازگسترش بر روي لام به روش رنگ آميزي ذيل نلسون مورد                         بررسي قرار  مي گيرد(بعلت ماهيت رنگ پذيري مايكوباكتريوم ها ، به آنها باسيل اسيد فاست نيز اطلاق ميگردد).

×                   كشت :

كشت خلط نسبت به آزمايش مستقيم خلط از حساسيت بيشتري برخوردار است وليكن نتايج آزمايش معمولا پس از 4 الي 8 هفته مشخص ميگردد همچنين انجام كشت خلط نيازمند مركزي مجهز با تكنسين هاي ورزيده است كه در همه جا ميسر نمي باشد.

ضمناً كشت خلط بمنظور بررسي مقاومت ميكروب در برابر داروهاي ضد سل (آنتي بيوگرام ‌) نيزاستفاده ميگردد.

توجه: نتيجه مثبت آزمايش كشت خلط در افراد داراي علايم ريوي مشكوك كه ضايعات منطبق با سل در راديوگرافي سينه دارند ولي درآزمايش مستقيم، خلط آنها منفي است ميتواند مفيد باشد.

2 ) راديوگرافي  :

چنانچه قبلاً اشاره شد اساس تشخيص سل ريوي آزمايش خلط بيماران مشكوك است و لذا راديوگرافي در اين مورد نقش بارزي ايفا نمي كند زيرا بيماري هاي مختلف ريه ممكن است تصاوير مشابه سل در راديوگرافي نشان دهند و از طرف ديگر سل ريوي ممكن است تظاهرات گوناگون راديولوژيك داشته  باشد مضافاً اينكه به كمك راديوگرافي سينه نمي توان اشكال فعال را از سل غيرفعال قديمي تشخيص داد. هرگز براساس تظاهرات راديولوژيك به تنهايي درمان ضد سل را آغاز نكنيد ، با اين حال راديولوژي مي تواند بدون شك كمك بزرگي به تشخيص باليني درمورد سل كودكان، سل ريوي با اسمير خلط منفي وسل خارج ريوي(از جمله سل ارزني) باشد.

همچنين توصيه مي شود كه در بيماران مبتلا به سل ريوي، در شروع و پايان درمان از راديوگرافي قفسه سينه بمنظور كمك به تشخيص و تعيين سير بهبود ضايعات استفاده گردد؛ پايدار ماندن تغييرات راديولوژيك بويژه ضايعات قديمي هرگز نبايد ملاك شروع يا ادامه درمان تلقي شود.

سل ريوي هيچگاه نماي راديوگرافي منحصر بفردي  ندارد

3  تست پوستي توبركولين(TST)[15]:

 آزمايش پوستي توبركولين از نظر باليني ارزش محدودي دارد و اين مطلب مخصوصاً در كشورهايي با شيوع بالاي سل بيشتر صادق است. از يك طرف تست توبركولين مثبت بيماري سل را هميشه بدنبال ندارد و از طرف ديگر وجود تست توبركولين منفي تشخيص سل را كاملاً رد نميكند[16].  علاوه بر اين توبركولين مثبت مي تواند با تلقيحBCGو يا ورود مايكوباكتريوم هاي غير سلي به بدن نيز ايجاد شود. با اين وصف  تست توبركولين از نظر باليني بويژه در سنين زير پنج سال داراي اهميت است و يك تست مثبت مي تواند نشانه عفونت جديد باشد، بايد توجه داشت كه خطر تبديل شدن عفونت به بيماري در اين گروه سني بيشتر است.

بنابراين تست توبركولين عمدتاً براي شروع پيشگيري داروئي در كودكان در تماس با بيماران مبتلا به سل ريوي با گسترده خلط مثبت يا در صورت وجود علائم باليني و آزمايشگاهي جهت تشخيص بيماري سل در كودكان بكار مي رود

×                لازم بذكر است كه در حال حاضر روشهاي آزمايشگاهي متفاوت و پيچيده ميكروبيولوژيك و ايمونولوژيك در مراكز تحقيقاتي در حال آزمايش مي باشند.

تعاريف استاندارد در كنترل بيماري سل

 Case-definition

پس از قطعي شدن تشخيص، مهمترين اقدام قبل از شروع درمان مشخص كردن نوع بيماري سل است چراكه براي هركدام از موارد بيماري اقدام درماني ويژه اي پيش بيني شده است.

بطور خلاصه هدف از كاربرد تعاريف استاندارد اين است كه:

در كل كشور تمامي بيماران باشرايط مشابه ( از نظر محل ابتلا  ، وضعيت باكتريولوژيك و سابقه درمان) ؛

1 .      بطور مشابه طبقه بندي، ثبت و گزارش گردند.

2 .      در گروهِ درماني مشابه قرار گيرند.

3 .      از نظر نتيجه درمان مورد تجزيه و تحليل همگروهي (Cohort analysis) قرار گيرند.

تعاريف طبقه بندي بيماران بر اساس محل ابتلا و وضعيت باكتريولوژيك در جدول ( 2 ) و بر اساس سابقه درمان در جدول ( 3 )  ‌خلاصه شده است.

بخاطر داشته باشيد كه :

بيماري كه بطور  همزمان هم به سل ” ريوي“ وهم سل ” خارج ريوي“  مبتلا باشد به عنوان سل ريوي  ثبت ميشود. ( هر چند كه در كارت درمان او هر دو نوع بيماري علامت زده مي شود)

 بيماري كه بطور همزمان مبتلا به سل خارج ريوي در چند عضو  شده باشد؛ عضوي كه شدت بيماري در آن بيشتر است به عنوان محل بيماري در نظر گرفته مي شود .

جدول ( 2 )- تعاريف استاندارد بر اساس محل ابتلا به سل و وضعيت باكتريولوژيك

توجه : جهت تاييد بيماري سل ريوي با خلط منفي، وجود راديوگرافي قفسه سينه مؤيد سل ريوي ضروريمي باشد خصوصا در شرايطي كه انجام كشت خلط مقدور نباشد.

هميشه درمورد سابقه درمان ضد سل از بيمارتان سئوال كنيد

جدول  (3 )

تعاريف استاندارد براساس سابقه درمان

توجه : اگرچه موارد اسمير منفي و خارج ريوي ممكن است دچار شكست درمان ، عود و سل مزمن بشوند اما اين موارد ندرتاً اتفاق افتاده و نيازمند وجودشواهد باكتريولوژيك و يا پاتولوژيك  هستند.

   درمان

اساس درمان بيماري سل را درمان دارويي تشكيل ميدهد. در اكثر موارد خطر سرايت بيماري پس از دو هفته از آغاز درمان مؤثر از بين رفته و با تكميل دوره درمان منبع عفونت زا از جامعه حذف خواهد شد؛ لذا درمان بيماران مسلول تنها اقدام اساسي براي پيشگيري از گسترش بيماري محسوب شده و بهمين دليل اين درمان  بطور رايگان در اختيار بيماران مبتلا به سل قرار داده مي شود.

 اهداف درماني بيماران مبتلا به سل عبارتند از:

                   ×   بهبود بيماران مسلول

                   ×   پيشگيري از مرگ يا عوارض ناشي از بيماري سل

                   ×    پيشگيري از گسترش بيماري

                   ×   پيشگيري از پيدايش موارد مقاوم به درمان

                   ×   پيشگيري از پيدايش موارد عود

اصول درمان :

درمان دارويي را بايد بمحض دريافت دو جواب آزمايش مبني بر مثبت بودن اسمير مستقيم و يا در صورتيكه كه بيمار بسيار بد حال و ظن به بيماري سل بشدت مطرح باشد آغاز نمود .

در شرايطي كه فقط يك جواب آزمايش مثبت باشد و يا جواب كلاً منفي اعلام گردد، مطابق الگوي تشخيصي صفحه  21، عمل شود.

بمنظور اجراي درمان مؤثر بايد:

         ×از مجموعه مناسب داروها، با دوز كافي و براي مدت مناسب استفاده شود.

         ×با اجرايDOTS (درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم ) از مصرف دارو توسط بيمار مطمئن شد.

         ×با اجراي نظارت مستقيم بر درمان از پيدايش و بروز عوارض جانبي در بيماران جلوگيري نمود.

         × با انجام آزمايش خلط در فواصل معين، روند درمان را تحت نظارت و پيگيري قرار داد.  

در درمان سل دو گروه درماني وجود دارد كه هر يك از مبتلايان به سل (ريوي و خارج ريوي ) در يكي از اين دو گروه ( 1  يا  2 ) دسته بندي مي شوند. ( جدول شماره 5 )

در حال حاضر داروهاي اصلي ضد سل كه كاربرد اساسي در درمان و كنترل بيماري دارند عبارتند از:

ايزونيازيد (H ) ؛ ريفامپين (R ) ؛ پيرازيناميد (Z ) ؛ اتامبوتول (E ) ؛ استرپتومايسين (S )  

جدول ( 4 )

      شكل دارويي و مقدار تجويز روزانه داروهاي خط اول ضد سل

توجه :

       ×            تعيين دوز صحيح ريفامپيسين در مقايسه با ساير داروهاي ضد سل ازاهميت بيشتري برخورداراست.

       ×            اتامبوتول دركودكان، به مقدار روزانه 15 ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن تجويز مي شود .

×  مصرف استرپتومايسين در دوران بارداري ممنوع است ودر افراد مسن(بالاتر از 50 سال) نيز حداكثر مقدار روزانه توصيه شده 750 ميلي گرم مي باشد.

       ×             با افزايش وزن بيمار در طي درمان ؛ دوز اوليه داروها ( در زمان شروع درمان ) را نبايد افزايش داد.

در برنامه DOTS ، بيماران جديد تحت درمان با رژيم كوتاه مدت شش ماهه قرار             مي گيرندكه اين رژيم درماني مشتمل بر دو مرحله است:

 مرحله اول ( مرحله حمله اي )؛ كه بمدت دو ماه با 4 دارو ( ايزونيازيد، ريفامپين، پيرازيناميد و اتامبوتول )  بطور روزانه وتحت نظارت مستقيم يك نفر از كاركنان بهداشتي و يا فردي آموزش ديده و مطمئن انجام مي گيرد. دراين مرحله اكثر باسيل ها كشته ميشوند.

مرحله دوم ( مرحله نگهدارنده )؛ كه بمدت چهار ماه با 2 داروي ( ايزونيازيد، ريفامپين ) بطور روزانه ادامه مي يابد. لازم به ياد آوري است كه مراجعات در اين مرحله  هفتگي انجام مي پذيرد، هرچند كه بر حسب شرايط مي تواند با نظارت مستقيم روزانه و يا بصورت مراجعات حداكثردو هفته اي نيزصورت پذيرد. دراين مرحله باكتري هاي باقيمانده و باكتري هاي فاز نهفته نابود خواهند شد.

جدول ( 5 )

رژيم درماني بيماران بر حسب گروه درماني

چگونگي درمان بيماران مراجعه كننده بعد از قطع درمان:

نحوه برخورد با بيماران مبتلا با سل ريوي با اسمير خلط مثبت مراجعه كننده بعد از مدتي قطع درمان در جدول ( 6  ) خلاصه شده است .

جدول ( 6 )

       ·    اگر بيمار مبتلا به سل ريوي با سابقه بيش از يك ماه درمان گروه يك، پس از حداقل دو ماه غيبت از درمان مجدداً مراجعه نمايد وآزمايش مستقيم خلط وي مثبت باشد، تحت درمان گروه 2  قرار مي گيرد.

       ·     اگر بيماري كه تحت درمان گروه 1 قرار داشته، پس از دو ماه يا بيشتر غيبت از درمان مجدداً جهت ادامه درمان مراجعه نموده و در موقع مراجعه اسميرخلط وي منفي باشد بايد درمان قبلي را ادامه و يا مجدداً از نو آغاز كرد.

چنانچه بيماري كمتر از يكماه تحت درمان بوده و پس از مدتي قطع درمان مراجعه كرده باشد,  مي بايست رژيم درماني مربوطه ( 1 يا 2 ) مجددا از نو آغاز شود . اين بيمار نياز به ثبت مجدد ندارد و فقط چنانچه مدت قطع درمان او دو ماه يا بيشتر باشد انجام آزمايش اسمير خلط توصيه مي شود

پايش روند موفقيت درمان

مبتلايان به سل ريوي با اسمير خلط مثبت تنها گروهي هستند كه ارزيابي روند موفقيت درمانشان با انجام آزمايش اسمير خلط امكان پذير مي باشد، لذا در فواصل زماني معيني بنا به گروه درماني بيماران (مطابق جدول 7 ) هر بار  دو نمونه خلط تهيه و جهت انجام آزمايش مستقيم به آزمايشگاه ارسال مي گردد. ( البته روند درمان مبتلايان به  سل ريوي با اسمير خلط منفي نيز در پايان مرحله درمان حمله اي , توسط انجام آزمايش اسمير خلط مورد بررسي قرارداده مي شود.)

اين فواصل زماني در گروه درماني 1 « پايان ماه دوم، پايان ماه چهارم و در طي ماه پاياني درمان ( ماه ششم) » و در گروه درماني 2 « پايان ماه سوم، پايان ماه پنجم و در طي ماه پاياني درمان (ماه هشتم ) » مي باشد.

 نكته قابل توجه آنكه مثبت شدن يكي از دو نمونه خلطي كه در هر مرحله از پايش درمان بيماران تهيه مي شود، جهت اعلام مثبت بودن نتيجه آزمايش در آن مرحله كافي است.

جدول ( 7 ) زمان بندي

پايش درمان بوسيله آزمايش خلط در بيماران مبتلا به سل ريوي  خلط مثبت

توجه 1  :   مرحله حمله اي در مورد گروه 1 دو ماه است ولي اگر آزمايش اسمير خلط بيمار جديد مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت در پايان ماه دوم درمان هنوز مثبت باقي مانده باشد، درمان حمله اي را تا پايان ماه سوم نيز ادامه داده ودر پايان ماه سوم آزمايش خلط را  

مجددا تكرار مي كنيم و سپس درمان نگهدارنده را بدون توجه به مثبت يا منفي شدن نتيجه آزمايش خلط آغاز مي كنيم.

توجه2 :مرحله حمله اي در مورد گروه 2 سه ماه است ولي اگر در پايان ماه سوم هنوز  خلط بيمار مثبت باشد درمان مرحله حمله اي را تا پايان ماه چهارم ادامه داده ( بدون استرپتومايسين ) و بعد در پايان ماه چهارم آزمايش خلط را تكرار مي كنيم و اگر پاسخ هنوز مثبت باقي مانده باشد كشت خلط و آزمايش حساسيت دارويي را  انجام مي دهيم ولي درمان نگهدارنده را نيز آغاز مي كنيم.

توجه 3: لازم است بيماران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط منفي را نيز در پايان ماه دوم (مرحله درمان حمله اي) با انجام آزمايش اسمير خلط مورد بررسي قرار داد؛ حتي جهت مبتلايان به سل خارج ريوي نيز(در صورت داشتن خلط) توصيه مي شود تا در پايان ماه دوم درمان، يكبار از نظر وجود AFB مورد آزمايش قرار داده شوند تا از منفي بودن/ماندن آن اطمينان حاصل گردد. انجام اين آزمايش اساساً براي كنترل بيماران از نظر عدم ابتلا به بيماري سل ريوي با  اسمير خلط مثبت است كه ممكن است در ا بتدا به آن توجه نشده ويا تشخيص داده نشده باشد.

توجه 4:  در بيماران مبتلا به سل ريوي، در شروع و پايان درمان از راديوگرافي قفسه سينه بمنظور كمك به تشخيص و تعيين سير بهبود ضايعات استفاده مي گردد

درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم (DOTS  )

با اجراي درمان استاندارد كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم حداقل در طي درمان حمله اي و حداقل براي تمامي بيماران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت ( يعني مخازن انتشار بيماري ) بايد از مصرف دارو توسط بيماران اطمينان حاصل كرد كه خوشبختانه با وجود شبكه هاي بهداشتي درماني اين امكان وجود دارد كه بيماران در نزديكترين مركز ارائه دهنده خدمات بهداشتي درماني به محل اقامت،كار يا تحصيل خود بطور سرپايي تحت درمان با نظارت مستقيم  قرار گيرند.

مطلوب ترين روش جهت نظارت مستقيم بر درمان اين است كه بيماران داروهاي مصرفي هر روز خويش را  در طول مرحله حمله اي رژيم درماني در برابر ديد كاركنان بهداشتي بخورند؛ در شرايطي كه چنين امري امكان پذير نباشد اجراي نظارت روزانه را مي توان بر عهده فرد مطمئن وآموزش ديده ديگري(نظير معلم مدرسه، معتمد محل و000 و بعضاً يكي از افراد خانواده بيماران) قرار داد كه در اين صورت در مرحله حمله اي درمان، داروي مصرفي  بيمار بصورت هفتگي در اختيار فرد مورد نظر(ناظر بر درمان) قرار داده مي شود كه بدين ترتيب مراكز ارائه خدمات بهداشتي درماني هر هفته از طريق فرد ناظر بر درمان كه همراه با بيمار           خواهد بود در جريان روند درمان بيمار قرار مي گيرند. در چهار ماه ادامه درمان(مرحله نگهدارنده) معمولاً داروي مصرفي بصورت هفتگي به خود بيمار تحويل داده ميشود و وجود «‍‍‍‍ناظر بردرمان» الزامي نيست؛ هر چند كه بهتر است در طول اين مرحله نيز مصرف دارو تحت نظارت مستقيم باشد. توصيه مي شود كه بيمار در طول مرحله حمله اي درمان حداقل هر دوهفته يكبار و در دوره نگهدارنده نيز ماهي يكبار توسط پزشك مربوطه معاينه و مورد بررسي قرار گيرد.

 بخاطر داشته باشيد كه اجراي نظارت مستقيم روزانه؛ جهت بيماران گروه درماني 2 و همچنين بيماران MDR در تمامي طول دوره درمان الزامي است.

چرا DOTS ضروري است ؟

مطالعات انجام شده در مناطق مختلف دنيا حاكي از آن است كه با اجراي DOTS ميزان دستيابي به موفقيت درماني معادل 95- 90 % و حتي بيشتر است همچنين اين مطالعات نشان داده اند كه حتي در كشورهاي پيشرفته و نزد بيماران تحصيلكرده و آگاه حداقل 30%  بيماران بعلت احساس بهبودي درمان را بطور كامل و تا پايان ادامه نداده وبعد از مدتي داروهاي خود را قطع مي كنند؛ در حاليكه با اجراي DOTS علاوه براينكه مصرف دارو توسط بيمار زير نظر مستقيم كاركنان بهداشتي و يا افراد تعليم ديده صورت مي پذيرد ، روش استانداردي نيزجهت درمان و پايش آن استفاده ميگردد كه ميزان موفقيت درماني را بحد كمال مي رساند؛ اين در حالي است كه بدون آن موفقيت درمان به كمتر از 70% خواهد رسيد كه اين امر منجر به ادامه انتقال بيماري در جامعه وافزايش موارد سل مقاوم به درمان مي گردد .*

درمان ناكامل و ناقص بيماري سل به مراتب بدتر از درمان نكردن بيماران مي باشد ...

 

شرايط بستري كردن بيماران مبتلا به سل ريوي :

با توجه به اينكه ارائه خدمات آزمايشگاهي (اسميروكشت خلط)؛ راديولوژي و درمان بيماران در نزديكترين مركز ارائه خدمات درماني به محل زندگي يا كار بيمار؛ بصورت سرپايي و رايگان امكان پذير مي باشد لذا مواردي كه نياز به بستري داشته باشند بسيار محدود مي گردند؛ كه عبارتند از:

·                   اورژانسهايي از قبيل هموپتيزي شديد، پنوموتوراكس خودبخودي، پلورال افيوژن همراه با ديسترس تنفسي.

·                   هنگام بروز عوارض دارويي شديد.

·                   مواردي كه بيمار بسيار بدحال و ناتوان است.

·          مواردي كه بهر علتي نظارت مستقيم بر درمان به نحو ذكر شده امكان پذير نباشد بهتر است بيمار در دو ماه اول درمان بستري گردد.

·                    بيماران مشكوك به سل كه به انجام اقدامات تشخيصي بيشتري در مراكز درماني مجهزتر نياز داشته باشند.

·           بيماران مبتلا به سل همراه با بيماريهاي ديگر از جمله مبتلايان به عفونت HIV، ديابت كنترل نشده و يا نارسايي كليوي و غيره.

پيگيري بيماران بعد از بهبودي‌ :

عود مجدد دربيماراني كه داروها را بطور منظم مصرف كرده  و دوره درمان را بطور كامل طي كرده باشند بسيار نادر است. از اين رو بيماران بعد از قطع درمان نياز به پيگيري ندارند.

 در صورتيكه عود اتفاق بيافتد معمولا درسال اول بعد از پايان درمان بوده و معمولاً همراه علايم باليني خواهد بود، لذا كافي است به بيماران توصيه نمود كه در شرايط پيدايش مجدد علايم بسرعت جهت  معاينه و بررسي مراجعه نمايند.

تنها موارد مبتلا به سل مقاوم به چند دارو (MDR) را مي بايست از نظر عود درفواصل زماني معيني مورد بررسي و پيگيري قرار داد.

 عوارض دارويي*

اغلب بيماران مبتلا به سل درمان خود را بدون ابتلا به هر گونه عارضه دارويي به اتمام   مي رسانند.

تشخيص بهنگام و سريع عوارض دارويي برعهده پزشك وكاركنان بهداشتي مي باشد، لذا ايشان بايد بيماران را در هر بار مراجعه از نظر بروز اين عوارض مورد بررسي قرار دهند؛ همچنين لازم است بيماران و افراد ناظر بر درمان را در زمينه عوارض دارويي و اهميت گزارش به موقع آنها بطور كامل آموزش دهند.

به لحاظ سهولت در تصميم گيري، عوارض جانبي داروهاي ضد سل بدو گروه خفيف و شديد تقسيم بندي شده است؛ ولي بايد به بيماران توصيه كرد كه در هر دو حالت علايم دال بر بروز عوارض را سريعاً گزارش دهند.

 عوارض خفيف معمولاً خودبخود بهبود مي يابند لذا بهتر است درمان ضدسل را با همان دوز اوليه ادامه داد يا  در صورت لزوم بعضي داروهاي غير سلي را جهت درمان علامتي عوارض دارويي به رژيم دارويي بيمار افزود. بايد بخاطر داشت كه حتي عوارض خفيف نيز ممكن است مانع استفاده منظم دارو توسط بيمار شود، لذا بايد در چنين حالتي به بيمار اطمينان داد و او را  براي ادامه درمان تشويق كرد.

     در صورت بروز عوارض شديد دارويي بايد بلافاصله استفاده از داروها را متوقف ساخت و بيمار را فوراً به بيمارستان ارجاع نمود تا داروي مسئول شناسايي و رژيم دارويي مناسب تجويز گردد.

اقداماتي جهت پيشگيري از بروز عوارض دارويي:

با انجام اقدامات زير قبل از شروع درمان، مي توان از تجويز گروه و دوز دارويي مناسب براي هربيمار اطمينان حاصل كرد وبدين ترتيب از بروز عوارض دارويي تا حدي پيشگيري نمود.

       ×            توزين بيماران جهت تنظيم دوز دارويي مناسب ( قبل از شروع درمان )

       ×            پرسش موارد زير ازكليه بيماران ( قبل از شروع درمان ) :

                       · سابقه داشتن هرگونه حساسيت دارويي يا بيماري كبدي وكليوي

            · مصرف داروهايي از قبيل قرص هاي ضد حاملگي، داروهاي كنترل ديابت، داروهاي ضد انعقاد خون،  فني توئين، ديگوكسين و ساير داروهايي كه نيازمند تعديل دوز دارويي هستند.

مصرف ريفامپين اثرات داروهاي ضد بارداري را كاهش ميدهد و ممكن است سبب بروز بارداري ناخواسته گردد، لذا استفاده از روشهاي غيرهورموني جلوگيري را تا يك ماه پس از پايان دوره درمان ضد سل به بيمارتوصيه كنيد.

توجه : بدنبال مصرف ريفامپين ادرار و ساير ترشحات بدن به رنگ نارنجي مايل به قرمز  در مي آيد كه عارضه محسوب نمي شود. فقط بايد در اين مورد به بيمار آگاهي واطمينان داد .

درمان موارد خاص* :

·                                 دوران حاملگي :

آگاهي از باردار بودن بيمارقبل از شروع درمان ضد سل بسيار اهميت دارد. خوشبختانه مصرف اغلب داروهاي ضد سل در طي دوران بارداري بي خطر است و فقط استرپتومايسين بعلت اثرات اتوتوكسيك روي جنين ممنوعيت دارد، كه بجاي آن اتامبوتول تجويز مي گردد(2HRZE/4HR). براي به حداقل رساندن اثرات جانبي ايزونيازيد بر روي سيستم عصبي جنين  مصرف پيريدوكسين به مقدار 40  ميلي گرم در روز  در خانم هاي باردار توصيه مي شود.

 توجيه مادران باردار از نظراهميت استفاده از درمان استاندارد بمنظور حصول سلامت وي و جنين كاملاً ضروري است.

·                                 دوران شيردهي:

 درمان ضد سل مادر شيرده نه تنها هيچگونه ممنوعيتي ندارد، بلكه مانع انتقال بيماري به شيرخوار نيز مي شود.

بايد توجه داشت كه ميزان داروها در شير مادر بحدي نيست كه نزدكودك اثرات محافظتي و درماني داشته باشد، لذا جهت پيشگيري (اعم از پيشگيري دارويي و واكسيناسيون BCG ) در نوزاد مادر مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت حتماً بايد طبق دستورالعمل        ( صفحه 56 ) اقدام نمود؛ ضمناً ميزان داروي دفع شده از طريق شير مادر بسيار كم و براي نوزاد اثرات جانبي ندارد.

همچنين بايد در نظر داشت كه عفونت سلي از طريق شير مادر به كودكان منتقل       نمي شود.

·                                 بيماران مبتلا به بيماريهاي كبدي :

استفاده از رژيم درماني كوتاه مدت 6 ماهه در حاملين سالم ويروس هپاتيت و يا كسانيكه سابقه هپاتيت حاد در گذشته داشته اند بلامانع است، بشرطيكه علايم بيماري مزمن كبدي را نداشته باشند.

·                     مبتلايان به بيماريهاي مزمن كبدي :

پيرازيناميد جهت بيماران مبتلا به بيماري كبدي نبايد استفاده شود، لذا رژيم هاي درماني  توصيه شده  بدين شرح مي باشند:

1) تجويز ايزونيازيد و ريفامپين در مرحله حمله اي درمان توام با يك يا دو داروي غيرهپاتوتوكسيك ديگر نظير استرپتومايسين و اتامبوتول؛ كه در اين صورت مرحله نگهدارنده  بايد تا 8 ماه افزايش يابد (2HRES/6HR).

 2) استفاده ازسه داروي ايزونيازيد، اتامبوتول و استرپتومايسين براي مرحله حمله اي و سپس ادامه درمان به مدت10 ماه با ايزونيازيد و اتامبوتول.كل دوره درمان در اين روش 12 ماه خواهد بود (2HES/10HE).

·                                 مبتلايان به بيماريهاي حاد كبدي  (نظير هپاتيت ويروسي حاد ) :

غالباً عقيده بر اين است كه درمان بيماري سل تا فروكش كردن عارضه حاد كبدي به تاخير افتد, ولي در شرايطي كه از نظر باليني شروع درمان ضد سل ضروري باشد استفاده از اتامبوتول همراه با استرپتومايسين براي حداكثر 3 ماه تا زمان فروكش كردن بيماري كبدي وپس از آن ايزونيازيد و ريفامپين بعنوان مرحله نگهدارنده بمدت 6 ماه توصيه مي گردد        (6HR) .

·                                 بيماران مبتلا به نارسايي كليوي:

ايزونيازيد، ريفامپين و پيرازيناميد يا بطور كامل از طريق سيستم صفراوي دفع ميشوند و يا پس از متابوليسم بصورت غير سمي در مي آيند،  بدين علت تجويز اين داروها با دوزهاي معمولي در بيماران مبتلا به نارسايي كليه مانعي ندارد. در نارسايي كليوي تجويز پيريدوكسين همراه با ايزونيازيد براي جلوگيري از نوروپاتي محيطي اهميت دارد.

استرپتومايسين و اتامبوتول از طريق كليه دفع ميشود لذا در شرايطي كه تجويز آنها الزامي باشد بايد با دوز كمتر تجويز گردند. مصرف اين داروها بدون تعديل دوز مورد لزوم، بعلت بالا رفتن  سطح خونيشان منجر به بروز عوارض شنوايي و بينايي مي گردد.

رژيم درماني مطلوب در مبتلايان به نارسايي كليه عبارتست از: 2HRZ/ 6 HR

توجه : در صورت انجام دياليز دوزهاي دارويي بايد پس از انجام دياليز مصرف شوند.

مقاومت دارويي

مقاومت در برابر داروها ي اصلي ضد سل به سه نوع تقسيم مي شود:

الف ـ مقاومت ذاتي (Natural Resistance ): در اين حالت ميكروب سل ذاتاً و بدون اينكه سابقه تماس با داروي مورد نظر را داشته باشد در برابر آن مقاومت نشان        مي دهد . براي مثال مايكوباكتريوم بوويس بطور ذاتي در برابر پيرازيناميد مقاوم مي باشد.

ب ـ مقاومت ثانويه يا اكتسابي (Acquired Resistance ) : عبارت از پيدايش مقاومت بدنبال مصرف داروي مورد نظر است . اين حالت عمدتا به علت موتاسيون بوجود مي آيد و عامل اصلي آن استفاده غير صحيح، ناكافي و نامرتب داروهاي ضد سل است كه دربسياري از موارد مسبب آن پزشك معالج  مي باشد، اما در برخي از موارد نيز در اثر        بي توجهي بيمار ايجاد مي شود (مانند مونوتراپي و يا تجويز دارو با دوز كم وكم كردن داروي تجويزي در ضمن درمان ).

ج ـ مقاومت اوليه ) Primary  Resistance ): در واقع اگر فردي مبتلا به سل با مقاومت ثانويه يا اكتسابي  ديگران را آلوده سازد،  افراد اخير در صورت ابتلا به بيماري بخودي خود و بدون اينكه سابقه قبلي درمان داشته باشند گرفتار سل مقاوم مي شوند كه به آن مقاومت اوليه مي گويند.

بيمار مبتلا به سل مقاوم از نوع اوليه به موردي اطلاق مي شود كه بطور قطع و يقين سابقه مصرف داروهاي ضد سل را نداشته باشد حال چنانچه به مصرف قبلي دارو توسط بيمار مشكوك باشيم اين حالت را مقاومت ابتدايي (Initial   ) مي ناميم.

MDR  (Multiple  Drug  Resistance  ):

طبق تعاريف سازمان جهاني بهداشت MDR عبارت است از مقاومت همزمان ميكروب سل نسبت به حداقل دو داروي ايزونيازيد و ريفامپين، هر چند كه اين ميكروب ممكن است همزمان نسبت به داروهاي ديگر ضد سل نيز مقاوم باشد. امروزه پيدايش MDR بعنوان يك مشكل جدي در برابر برنامه كنترل سل در اغلب كشورها و در سطح جهاني مطرح است.

از سال 1990  تاكنون موارد متعددي از گسترش سل MDR درمناطق مختلف جهان گزارش شده است كه عمدتاً بدليل استفاده نابجا و غير صحيح از داروهاي اصلي ضد سل     مي باشد. در حال حاضر محاسبه ميزان شيوع MDR و ارزيابي روند گسترش و كنترل آن بعنوان يكي از معيارهاي اساسي كيفيت و موفقيت برنامه هاي كنترل سل در كشورها بشمار مي رود. همانطوري كه ذكر شد مقاومت دارويي يك عارضه ساخته دست بشر است و علل اصلي پيدايش آن عبارتند از:

         ×           تجويز نادرست داروهاي اصلي ضد سل

         ×          عدم تامين و توزيع به موقع داروهاي ضد سل

         ×           اشتباه در طبقه بندي و عدم پايش حين درمان  بيماران

         ×           عدم نظارت و دقت در مصرف داروهاي ضد سل 

اساس يك برنامه موفق كنترل بيماري سل، بايد بر جلوگيري از بروز اينگونه موارد قرار داشته باشد.

   پيدايش سل مقاوم به درمان(MDR) نشانه اي از كنترل ناموفق سل در جامعه است.

كنترل بيماران مزمن و مقاوم:

با توجه به اينكه در حال حاضر درمان قطعي و موفقيت آميزي براي بيماران مبتلا به MDR ارائه نشده است و با در نظر گرفتن اين نكته كه اغلب رژيم هاي توصيه شده در بر گيرنده داروهاي بسيار گران قيمت مي باشد، توصيه ميشود كه اينگونه موارد جهت بررسي هاي تكميلي و اقدامات درماني[20] به مراكز تخصصي ويا در صورت لزوم به يك مركز رفرانس كشوري ارجاع گردند چراكه داروهاي نسل دومِ ضدسل داراي عوارض جانبي جدي و خطرناكي هستند كه نيازمند كنترل و پيگيري مداوم و مستقيم مي باشند

معيارهاي نتايج درمان

ثبت نتايج درمان بيماران طبق تعاريف استاندارد ( جدول 9) وگزارش آن به سطوح بالاتر بهداشتي موجب مي گردد تا مديران بهداشتي همواره ازآخرين وضعيت اپيدميولوژيك بيماري سل در كشور اطلاع داشته باشند وهمچنين با ارزيابي شاخص هايي از قبيل ميزان بهبودي وميزان موفقيت درمان كه بهترين معيار سنجش عملكرد برنامه كشوري مي باشند و همچنين با شناخت عوامل و مشكلاتي كه موجب افزايش ميزان غيبت و مرگ مبتلايان به سل مي شوند؛ روند صحيح و پايش برنامهDOTS  را به نحو موثري دنبال و با ايجاد راهكارهاي مطلوب تر و رفع نقاط ضعف به ارتقاء كيفيت برنامه كشوري دست يابند.

توجه:

×                               چنانچه در طي درمان بيماري سل مشخص گردد كه تشخيص اشتباه بوده است بايد نام بيمار از دفتر

             ثبت سل حذف شود تا در تجزيه و تحليل نتايج پايان درمان ارزيابي نشود.

×                   هيچگاه نتايج درمان بيماران مبتلا به سل ريوي خلط منفي و سل خارج ريوي ، بعنوان بهبود يافته اعلام نمي گردد ولي سايرنتايج ازجمله تكميل درمان، فوت شده، غيبت از درمان و انتقالي به شهرستان ديگر را مي توان براي اين بيماران بكار برد. همچنين تعريف شكست درمان نيز كه نيازمند انجام آزمايش اسمير خلط مي باشد براي مبتلايان به بيماري سل خارج ريوي كاربرد ندارد.

جدول ( 9 )

تعاريف استاندارد جهت ثبت نتايج درمان

سل در كودكان :

سل كودكان 15-5 %  ازكل موارد سل باليني را تشكيل ميدهد؛ هرچند كه اين نسبت در جوامع مختلف تحت تاثير عواملي نظير فراواني و تجمع مخازن بيماري موجود در جامعه (بيماران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت) وهمچنين ميانگين سني جمعيت مي تواند متفاوت باشد.

از سوي ديگر شكستِ درمان در بزرگسالان بمعناي شكست درمان منابع انتشار بيماري است؛ لذا بديهي است افزايش موارد شكستِ درمان نيز، برسرعت انتشار بيماري در جامعه و از جمله كودكان مي افزايد.

چگونه كودكان به سل مبتلا ميشوند؟

چناچنه كودكي به سل مبتلا شود، هميشه افراد بزرگسال خانواده وي از نظر ابتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت (بعنوان منابع انتشار بيماري ) بايد با دقت مورد بررسي قرار گيرند؛ چراكه معمولا عامل آلودگي و ابتلاي كودك در اطرافيان آنان[24] وجود دارد.

لازم به ذكر است از آنجائيكه كودكان بندرت مبتلا به سل ريوي خلط مثبت مي شوند واز طرفي نمي توانند  خلط راخارج كنند؛ لذا قدرت انتقال بيماري به سايرين را ندارند.

خطر ابتلا  به سل به چه عواملي بستگي دارد:

1.               مدت و فاصله تماس با مخزن بيماري و ميزان آلوده كنندگي آن

2.               قدرت دفاعي سيستم ايمني

مروري كوتاه بر پاتوژنز سل:

هنگاميكه فرد بزرگسال مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت سرفه ميكند قطرات تنفسي كوچك وبي شماري را در هوا پخش مي نمايد؛ اين قطرات و ذرات كوچك حاويِ باسيل از راه تنفس وارد بدن ساير افراد از جمله كودكان شده و پس از عبور از راههاي هوايي به آلوئولها  مي رسند. باسيل ها در داخل آلوئول ها تدريجاً شروع به تكثير كرده و برخي از آن ها نيز بمرور از راه عروق لنفاوي به غدد لنفاوي اطراف برونش حمل مي شوند، وجود باسيل ها در اين دو محل موجب تحريك سيستم ايمني شده و سبب مي گردد كه سلولهاي دفاعي بدن در آن جا تراكم و تجمع پيدا يابند. حدود 4 الي 8 هفته بعد در وسط ضايعه ناحيه اي مرده (كازئوم) تشكيل مي گردد كه اطراف آن را حلقه اي از سلولهاي دفاعي رو به ازدياد فرا       مي گيرد، كه به مجموعه اين تغييرات ايجاد شده در ريه و غدد لنفاوي كلاً كمپلكس اوليه[25]    مي گويند. درطي عفونت اوليه، باسيل ها از طريق كانون اوليه يا غدد لنفاوي وارد گردش خون شده به قسمتها ي ديگر بدن حمل مي شوند. اين راه انتشار به مرور با فعال شدن مكانيسم ايمني وابسته به سلول (CMI)[26] پس از چند ماه متوقف مي گردد.

دراين مرحله اكثر افراد به باسيل سل حساس مي شوندكه اين امر با مثبت شدن آزمون توبركولين مشخص  مي شود، از اين مرحله به بعد نتيجه بستگي به قدرت دفاعي و مقاومت بدن عليه تكثير باسيل ها و محدود كردن مقدار كازئوم دارد كه اين قدرت دفاعي با سن و وضعيت تغذيه افراد در ارتباط است؛ بطوريكه دراطفال خردسال و همچنين شرايط سوء تغذيه كاهش مي يابد.

 خوشبختانه اغلب اوقات سل كودكان بيماري خفيفي است و معمولا خودبخود و بدون معالجه بهبود مي يابد و تنها نشانه آلودگي با ميكروب دراين كودكانِ سالم و بدون علامت، مثبت بودن آزمون توبركولين مي با شد و در عرض چند ماه، هم كانون اوليه ريه و هم غددلنفاوي تدريجا التيام مي يابد كه اين امر مستلزم زمان است.

 گاهي باسيل هاي سل بصورت زنده ولي غير فعال باقي مي مانند و براي چند سال توانايي تكثير و در نتيجه ايجاد بيماري را حفظ مي نمايند ولي هر قدر از زمان ورود ميكروب به بدن ميگذرد اين توانايي بيشتر كاهش مي يابد.

مكانيسم ها ي دفاعي بدن در زمان تولد ضعيف هستند و با افرايش سن تا 10 سالگي بتدريج تقويت مي شوند.

 تا زمان بلوغ، قدرت بدن در جلوگيري از گسترش خوني باسيل چندان كامل نيست ولي با افزايش سن اين ضعف  از بين مي رود، با اين حال چنانچه كودك داراي تغذيه اي  خوب باشد توانايي بيشتري در پيشگيري از گسترش داخل ريوي بيماري(در مقايسه با گسترش خوني آن) خواهد داشت.

بعد از بلوغ، قدرت دفاعي بدن در جلوگيري از گسترش خوني بيماري بهتر، اما در ممانعت  از گسترش داخل ريوي عفونت ضعيف عمل مي كند.

عوامل موثردرتضعيف مكانيسم هاي دفاعي اطفال خردسال  عبارتند از:

·                   سوء تغذيه

·                   ابتلا به بيماريهاي عفوني بويژه سرخك، سياه سرفه، عفونت HIV  و آلودگي هاي شديد انگلي بويژه انگلهاي روده اي

·                   ابتلا به كم خوني شديد

·                   استفاده ازداروهاي تضعيف كننده سيستم ايمني

درچنين شرايطي احتمال تبديل عفونت اوليه به سل ارزني و يا مننژيت سلي بيشتر خواهد بود.

تشخيص:

همانطور كه ذكر شد اكثر كودكان مبتلا به سل اوليه مي توانند عفونت را سركوب كرده و بهبود يابند؛ با اين حال بايد سل كودكان را تشخيص داد و درمان نمود تا بتوان از بروز عوارض ناشي ازآن و يا فعال شدن عفونت اوليه و تبديل آن به بيماري سل جلوگيري نمود.

معيارهاي پنجگانه زير در تشخيص سل كودكان داراي اهميت هستند:

1.       داشتن سابقه تماس با يك فرد مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت( بخصوص اگر فرد مبتلا  از افراد خانواده كودك باشد).

2.       داشتن راديوگرافي ريه با تصاوير غير طبيعي مانند بزرگ شدن يك طرفه گره هاي لنفاوي ( ناف ريه و مدياستن ) يا سايه هاي نشان دهنده انفيلتراسيون در ريه

3.       داشتن تست توبركولين مثبت

دركودكاني كه سابقه تلقيح BCG نداشته باشند تست توبركولين بيش از 10 ميليمتر و در كودكاني كه سابقه تلقيح واكسـن داشته باشـند تسـت توبركوليـن بيش از 15 ميليمتر مثبت تلقي  مي شود[27] ( مقادير فوق الذكر مربوط به شرايطي است كه سابقه تماس با فرد مبتلا به سل ريوي با اسمير مثبت وجود نداشته باشد ) . 

4.                   علايم باليني منطبق با بيماري سل ( عمدتاً عدم افزايش وزن و يا كاهش آن بهمراه        بي اشتهايي، تب، تعريق،كج خلقي و گاه سرفه مزمن بيش از 2 تا 3 هفته 0000 )

5.       آزمايش مكيروبشناسي مستقيم (خلط يا شيره معده)، كشت ياآسيب شناسي مثبت

همانگونه كه قبلاً هم اشاره شد بيماري سل دركودكان بعلت عدم تكامل سيستم ايمني فقط به ريه ها محدود نمي باشد، بلكه مي تواند در تمامي بدن گسترش يابد، از طرف ديگر اغلب كودكان خلط و ترشحات ريه را مي بلعند؛ لذا آزمايش مستقيم خلط درآنها كاربرد چنداني ندارد. اين درحالي است كه انجام آزمايش شيره معده و يا سواپ حنجره نيز فقط در آزمايشگاههايي با امكانات انجام آزمايش كشت امكان پذير خواهد بود.

بنابر اين در صورت فراهم آمدن سه داده از پنج معيار فوق الذكر؛ كودك را با تشخيص سل بايد تحت  درمان دارويي قرار داد.

لازم بذكر است كه وجود نتايج ميكروب شناسي و يا آسيب شناسي مثبت(معيار پنجم)؛ به تنهايي جهت تشخيص وشروع  درمان ضد سل كفايت مي كند.

درمان :

درمان سل دركودكان مشابه بالغين (2HRZE/4HR) ودر طي 6  ماه است؛ همانطور كه قبلا ذكر شد، تجويز اتامبوتول با دوز روزانه 15 ميلي گرم به ازاي هركيلوگرم وزن بدن در كودكان عوارض چشمي بدنبال نداشته، لذا بر استرپتومايسين ارجح است و استفاده از استرپتومايسين در درمان كودكان فقط در شرايط ذيل توصيه ميگردد:

·                   انواع شديد سل نظير سل ميليري و مننژيت سلي

·                   موارد شكست درمان

·                   موارد عود

·                   بيماران دچار ضعف سيستم ايمني

پيگيري اطرافيان بيمار

كليه اطرافيان بيمار مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت نياز به بررسي دارند.

پيگيري بالغين : در صورتيكه فردي دچار سرفه باشد بايد بعنوان مورد مشكوك به سل تحت بررسي قرار گيرد و سه نمونه خلط جهت آزمايش از وي تهيه گردد.

اگر اطرافيان علايم خاصي در اين زمينه نداشته باشند ضمن آموزش علايم بيماري كافي است به آنها يادآور شد تا در صورت احساس ناراحتي مراجعه نمايند. توصيه مي شود كه يك ماه بعد نيز اين افراد مورد معاينه مجدد قرار گيرند.

پيگيري كودكان : كليه كودكان  بويژه كودكان كمتر از 6 سال[28] كه واجد 3 معيار از معيارهاي پنجگانه تشخيصي سل اطفال « داشتن سابقه تماس نزديك با فرد مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت؛ وجود علايم باليني و نشانه هاي پاراكلينيك ( تست توبركولين مثبت، راديوگرافي مشكوك ريه، خلط يا شيره معده مثبت از نظر AFB ) » هستند بايد بعنوان بيمار مبتلا به سل تحت معالجه قرار گيرند؛ در غير اين صورت كليه كودكان كمتر از 6سالي كه فقط در معرض تماس[29] بوده اند بايد مطابق الگوي ( 2) مورد بررسي و در صورت لزوم تحت درمان پيشگيري             قرار داده شوند.[30] ( see 2^nd_Algorythem.xls)

افراد با آلودگي جديد (اعم از كودك يا بزرگسال)‌ ممكن است آزمون توبركولين منفي داشته و ظاهراً سالم نيز باشند. بروز علايم بيماري و مثبت شدن آزمون ممكن است بعدها آشكار گردد، لذا بررسي مجدد اطرافيان يك ماه بعد از ويزيت اوليه توصيه مي شود.

اگر بيمار كودك است بررسي افراد خانواده جهت شناسايي فرد انتقال دهنده باسيل به كودك ضروري است .

افراد خانواده بيماران مسلول مشمول پيگيري فعال هستند

پيشگيري :

مهمترين راه پيشگيري از سل حذف منابع انتشار بيماري (يعني بيماران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت) از طريق درمان موثر ضد سل است، اما با رعايت يكسري اصول كلي كه در ذيل آمده است مي توان خطرانتقال عفونت را تا حدي كاهش داد.

اقدامات كلي :

                  · ارتقاء سطح بهداشت در جامعه و محيط زندگي افراد

                  · آموزش بهداشت[31]

                  · وجودتهويه و نور كافي[32] در اتاق بيماران

                  · تغذيه مناسب

اقدامات خاص :

پروفيلاكسي دارويي با ايزونيازيد :

درمان پيشگيري با ايزونيازيد به مقدار 5 ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن بطور روزانه و براي مدت 6 ماه مانع پيشرفت عفونت ناشي از مايكوباكتريوم سلي بطرف بيماري سل ميشود. اين درمان فقط براي افراد در معرض خطربالا  ضروري است بويژه :

×   نوزادان مادران مبتلا به سل ريوي بااسمير خلط مثبت   

×  كليه كودكان كمتر از 6 سال كه در معرض تماس بوده اند ولي علايم باليني دال بر بيماري سل ندارند .

علاوه بر مواد فوق، در صورت درخواست پزشك متخصص، پروفيلاكسي داوريي جهت بيماران دچار ضعف سيستم ايمني، افراد ديابتي، بيماران دچار نارسايي كليه كه تست توبركولين مثبت دارند نيز ضرورت مي يابد.

هرگز از ريفامپين جهت پيشگيري استفاده نكنيد.

 

 واكسيناسيون